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萍 乡 市 海 绵 城 市 建 设 项 目专 项 验 收 报 告 （ 样 本 ）编号：工程名称建设单位施工单位设计单位监理单位一、项目概况（含海绵城市建设主要工程内容）二、验收意见三、验收结论（后附海绵城市设施验收一览表）验收单位及人员建设单位 签名： （公章） 年 月 日施工单位 签名： （公章） 年 月 日设计单位 签名： （公章） 年 月 日监理单位 签名： （公章） 年 月 日注：本表一式八份，建设单位、施工单位、设计单位、监理单位各存二份。建设项目海绵设施验收一览表项目名称：验收时间：海绵城市控制指标年径流总量控制率：城市面源污染控制率： 水资源利用率：主要海绵设施验收情况设施名称 图审规模 完成规模 设施名称 图审规模 完成规模透水砖铺装 绿色屋顶 透水水泥混凝土 调蓄池 透水沥青混凝土 雨水模块 下沉式绿地 植草沟 生物滞留设施 旱溪 雨水花园 雨水桶 湿地 渗井 湿塘 人工土壤渗滤 （未注明设施可按实际填写）
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