1、中国石油大学（华东）学生及家庭情况调查表（双面打印复印，一式两份）姓名 性别 出生年月 民族院部 年级 专业班级 学号身份证号码 政治面貌 联系电话A.普通学生 B.建档立卡家庭学生 C.低保家庭学生 D.特困救助供养家庭学生 E.孤儿 F.残疾G.烈士子女 H.优抚对象子女 I.罹患重大疾病学生 J.家庭遭受重大自然灾害学生 K.家庭遭受重大变故学生家庭住址 省 市 （县、区） （镇、乡） 村 号 小区 号楼 单元 户 邮政编码家庭所在地 A.县城及以上市区 B.乡镇城镇 C.农村 父母或抚养人电 话学生基本情况家庭完整情况 A.父母健在 B.父母离异（一方/双方/不抚养） C.父母一方去世
2、或失踪 D.父母双亡姓名 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况家庭总人口数 A.1 人 B.2 人 C.3 人 D.4 人 E.5 人 F.6 人 G.7 人及以上家庭劳动力数量 A.1 人 B.2 人 C.3 人 D.4 人 E.5 人 F.6 人 G.7 人及以上（备注：18-60 岁有正常劳动能力的成员数量）家庭赡养老人状况A.独立赡养 2 名及以上老人 B.分担赡养 2 名及以上老人（分担人 人）C.独立赡养 1 名老人 D.分担赡养 1 名老人（分担人 人） E.无赡养老人家庭抚育未成年子女状况 A.无 B.1 名 C.2 名 D.3 名及以上（备注：需抚
3、育 18 岁以下未成年人数量）家庭子女就读情况 A.无 B.1 名 C.2 名 D.3 名及以上（备注：仅限非义务教育阶段全日制普通学历教育）父 母 或 主 要 抚 养 人 年 龄 状况 A.无 B.均60 岁 D.2 人及以上60 岁父母或主要抚养人健康情况A. 无 B.均健康 C.1 人有残疾（含精神障碍）或患重大疾病D.2 人及以上有残疾（含精神障碍）或患重大疾病父亲职业状况母亲职业状况家庭成员情况其他抚养人职业状况A.公务员及事业单位 B.企业管理人员 C.企业一线员工 D.个体经营E.退休 F.下岗待业 G.临时打工 H.务农I.无家庭经济家庭存款情况 A.无任何存款 B.2 万元以
4、内 C.25 万元 D.5 万元以上申请家庭经济困难学生认定、校内各项资助及校园地国家助学贷款的学生必填家庭自有房产情况A.无任何房产，租房 B.农村自建房（土木结构）C.农村自建房（单层砖瓦结构） D.农村自建房（钢混结构及多层）E.城市商品房（1 套且150 平）家庭自有车辆情况A.无任何车辆 B.私家车（8 万元以下） C.私家车（8-15 万元）D.私家车（单车 15 万元以上或两辆车及以上） E.营运客车 F.营运货车家庭持有有价证券情况A.无此类情况 B.有股票、基金、信托等有价证券 2 万元以内C.有股票、基金、信托等有价证券 2-5 万元D.有股票、基金、信托等有价证券 5 万
5、元以上家庭人均年收入情况 A.4000 元以下 B.4000-8000 元 C.8000 元以上（备注：家庭年收入除以家庭总人口数）家庭负债情况 A.无负债 B.2 万元以内 C.2-5 万元 D.5 万元以上（备注：商品房贷款除外）家庭向学生提供月生活费情况 A.500 元以内 B.500-800 元 C.800-1200 元 D.1200 元以上情况家庭经济情况本年度接受校外组织或个人资助学生情况A.无资助 B.2000 元以内 C.2000-5000 元 D.5000 元-10000 元 E.10000 元以上（备注：含亲友、乡邻、政府资助情况、获得一次性大额补贴或抚恤金情况）学生月均消
6、费生活费 A.500 元以内 B.500-800 元 C.800-1200 元 D.1200 元以上学生月均通讯费用 A.20 元以内 B.20-50 元 C.50-100 元 D.100 元以上（备注：含网络、电话费）学生运动鞋购入均价 A.100 元以内 B.100-200 元 C.200-500 元 D.500-1000 元E.1000 元以上学生手机购入价 A.无手机 B.600 元以内 C.600-1200 元 D.1200-2000 元E.2000-4000 元 F.4000 元以上学生电脑购入价 A.无电脑 B.3000 元以内 C.3000-6000 元 D.6000-1000
7、0 元E.10000 元以上学生网贷情况 A.无任何网贷 B.有网贷已还清 C.有网贷（2000 元以下）D.有网贷（2000-5000 元） E.有网贷（5000 元以上）学生参加勤工助学或校外打工月均收入 A.没有参加 B.200 元以内 C.200-400 元 D.400 元以上学生个人消费情况学生申请国家助学贷款情况A.未申请 B.申请未批复 C.已申请已获得（备注：含校园地国家助学贷款和生源地信用助学贷款）本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。学生本人签名： 学生家长或监护人签名： 年 月 日所在地乡镇或街道民政部门对学生家庭情况予以确认签章经办人
8、签字： 单位名称：（加盖公章）联系电话： 年 月 日注：家庭所在地乡镇或街道民政部门确实无法盖章的，可由村（居）委会或原就读高中核实后盖章。家庭经济困难认定（学校填写）班级 A.家庭经济特殊困难 评议年 经班级评议推荐，年级（专业）评议后， 同意班级评议意见。B.家庭经济困难 民主评议 C.家庭经济不困难 级（专业） 不同意班级评议意见，将其认定档次调整为 。年级（专业）评议小组组长签章： 年 月 日院部工作组意见经评议小组推荐、院部审核后， 同意评议小组意见。 不同意评议小组意见，将其认定档次调整为 。院部工作组组长签章：年 月 日（加盖院部公章）学校意见经学生所在院部提请，学校审批，将该生家庭经济困难情况认定为：A.家庭经济特殊困难。B.家庭经济困难。C.家庭经济不困难。学校主管部门负责人签章：年 月 日（加盖部门公章）
