1、河北省食品生产许可申请书(新设立)食品 食品添加剂申请人名称： （签字或盖章） 申请食品类别： 申请日期： 年 月 日声 明按照中华人民共和国食品安全法及食品生产许可管理办法要求，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符） 。特此声明。声明人：（签章或签字）年 月 日一、申请人基本情况申请人名称法定代表人（负责人）营业执照注册号社会信用代码（身份证号码）(企业在没有取得社会信用代码新版营业执照前可不填写，个体工商户填写申请人身份证号码)住 所生产地址河北省 市(地) 区(县) 乡(镇 ) 村（路、街道) 号外设仓库地址联 系 人 联系电话传 真
2、电子邮件备 注食品安全管理及专业技术人员序号 姓名 身份证号 职务 文化程度、专业关于有无食品安全管理及专业技术人员违反从业禁止情况的说明本公司有无违反食品安全法第一百三十五、一百三十八条规定的情形，特此说明。以上说明是本人在知晓食品安全法第一百三十五、一百三十八条， 行政许可法第三十一条、第七十八条、第七十九条规定的情形下作出的。本人承担由虚假说明引起的后果和相应法律责任。申请人签名：（手签）（或申请单位盖章，法定代表人本人签名）年 月 日三、产品信息表序号食品、食品添加剂类别类别编号及名称 类别名称 品种明细 检验方式0101 小麦粉1.通用(特制一等小麦粉、特制二等小麦粉、标准粉、普通粉
3、、高筋小麦粉、低筋小麦粉、营养强化小麦粉、全麦粉、其他（应填写具体产品名称）)产品执行标准名称、标准号2.专用面包用小麦粉、面条用小麦粉、饺子用小麦粉、馒头用小麦粉、发酵饼干用小麦粉、酥性饼干用小麦粉、蛋糕用小麦粉、糕点用小麦粉、自发小麦粉、小麦胚(胚片、胚粉)、其他（应填写具体产品名称） 产品执行标准名称、标准号自行检验1 粮食加工品0102 大米 大米(大米、糙米、其他（应填写具体产品名称）) 产品执行标准名称、标准号 委托检验三、产品信息表序号食品、食品添加剂类别类别编号及名称 类别名称 品种明细 检验方式1 保健食品 2701 保健食品 保健食品产品名称自行检验或委托检验或部分委托检验
4、注：具体填写参照食品分类目录 。四、食品生产加工场所信息表（按照食品生产的流程顺序填写）序号 生产场点、工艺、工序名称 生产场点、工艺、工序所在地1注：本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。食品生产许可申请材料清单根据食品生产许可管理办法 、 保健食品生产许可审查细则 ，申请食品生产许可，申请人还需提交材料如下：1、河北省食品生产许可证申请书（新设立）；2、营业执照复印件并交验原件；（申请的食品品种明细应当符合营业执照的经营范围）；3、保健食品注册证明文件或备案证明；4、产品配方和生产工艺等技术材料；5、产品标签、说明书样稿；6、生产场所及其周围环境平面图；7、各功能区间布局平面图（标
5、明生产操作间、主要设备布局以及人流物流、净化空气流向）；8、生产设施设备清单；9、保健食品质量管理规章制度；10、保健食品生产质量管理体系文件；11、保健食品委托生产的，提交委托生产协议（包括公证书）；12、申请人申请保健食品原料提取物生产许可的，应提交保健食品注册证明文件或备案证明，以及经注册批准或者备案的该原料提取物的生产工艺、质量标准；13、申请人申请保健食品复配营养素生产许可的，应提交保健食品注册证明文件或者备案证明，以及经注册批准或备案的复配营养素的产品配方、生产工艺和质量标准等材料；14、申请人委托他人办理保健食品生产许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件；1
6、5、与保健食品生产许可事项有关的其他材料食品生产许可申请材料清单根据食品生产许可管理办法 ，申请食品生产许可，申请人还需提交材料如下：1、河北省食品生产许可证申请书（新设立）；2、营业执照复印件并交验原件；（申请的食品品种明细应当符合营业执照的经营范围）3、授权委托书及代理人身份证明；（申请人委托他人办理时需提交）4、负责人的身份证复印件并交验原件；（个体工商户申请者需提交）5、保证食品安全的规章制度清单及制度文本；6、食品生产工艺流程图；7、食品生产加工场所及其周围环境平面图；8、食品生产加工场所各功能区间布局平面图；9、食品生产主要设备、设施清单；10、食品生产工艺设备布局图；11、产品执
7、行标准文本；（产品执行标准为企标的需提供）12、保健食品、特殊医学用途配方食品、婴幼儿配方食品应提交企业生产质量管理体系文件及相关注册和备案文件；13、食品生产许可申请人生产属于国家产业政策调整范围的产品，或地方性法规、规章以及省政府有关文件对贯彻执行产业政策另有规定，属于需要有关部门核准后方可生产的产品还应当按规定提交相关证明文件；14、申请复配食品添加剂生产许可，在提交以上材料的基础上还应提交以下材料：产品配方；产品中有害物质、致病性微生物等的控制要求，包括有毒有害物质、致病性微生物控制的品种以及限量要求。采用加权计算的需提供计算方法和计算结果；企业关于参与复配的各组分在生产过程中不发生化学反应，不产生新的化合物的自我声明材料。食品生产主要设备、设施清单主要设备、设施序号 名称 规格/型号 数量 生产厂家及国别一 预处理设备 （示例）1 洗菜机（振洗筛，比重去石机） TMS8 1 台 *2 转鼓清洗机 * 1 台3 斗式提升机 D450/8m 2 台二 浸提设备1 皮带输送机 TD75B650 10 米 1 台2 皮带输送机 TD75B650 20 米 1 台主要检验仪器序号 检验仪器名称 规格 /型号/精度等级 数量 生产厂家及国别1 分析天平 FA2204B (0.1mg) 1 架 *（示例）
