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江苏省补发出生医学证明申请表申请人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日 补发人姓名 性 别 男 女原出生医学证明号码 出生地点申请补发出生医学证明的理由遗 失/被盗 毁损 其他 母亲姓名 身份证号码父亲姓名 身份证号码户口登记办理情况已 办理未 办理父/母亲工作单位或居/村民委员会意见户口所在地公安机关意见补发出生医学证明存根粘贴处出生医学证明管理部门审核意见补发出生医学证明号码已收到补发的出生医学证明，各项信息核对无误。申领人签字： 年 月 日原出生医学证明存根复印件粘贴处1、补证提供材料：父母双方身份证原件（如无法提供双方证件请说明理由并提供所在单位或居/村民委员会书面说明）、原 出生医学证明 存根复印件、刊登有原出生医学证明遗失声明的报纸及当地卫生行政部门规定的其他材料；2、未报户口前遗失出生医学证明者， 补发出生医学证明正副页；已办理户籍手续后遗失出生医学证明者，只补发出生医学证明正页； 3、补证对象为 1996 年 1 月 1 日以后出生的儿童，4、本申请由申请补发出生医学证明的儿童父母亲或领养人亲自办理，否则不予受理
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