1、梅州市免费产检申请表县（市、区） 镇（街道） 村（居）委会 编号：姓名： 性别： 出生年月：民族： 文化程度： 职业： 户籍所在地： 户口簿编号： 联系电话（固定电话及手机）：现工作单位：现居住地址（具体到房号）：近期一寸免冠照片（盖骑缝章有效)身份证号码：计划生育服务证发证单位： 编号：女方本次怀孕：一孩（ ） 二孩（ ） 多孩（ ）姓名： 性别： 年龄：民族： 职业： 户籍所在地：联系电话（固定电话及手机）：现工作单位：现居住地址（具体到房号）：申 请 人男方身份证号码：请提供男方信息，便于计生管理，免提供照片。 告知内容及申请人签名1、免费产检项目（1）询问病史、孕期保健咨询、营养指导、
2、体格检查（含五次孕期常规产检）及建卡建册等档案管理。（2）辅助检查：含血常规、血型、孕 16-24 周黑白 B 超检查次。医疗保健机构及申请人可根据免费产检结果，就必要的自费检查项目提出医学建议，由孕妇自愿选择检查与否。2、请申请人确认所填信息全部真实无误（尤其是现住址、联系电话及计划生育证件） 。如果发现虚报信息的，产检机构有权停止为申请人提供任何免费服务，并通报计生行政部门。申请人已完全知情，确认以上信息真实无误，并签字为证。申请人签名： 年 月 日首次产检机构接诊登记（证件是否完备，有无其他特殊情况）孕检机构名称： 接诊人签名： 单位盖章年 月 日注明：免费产检对象：夫妻双方或女方户籍在梅州市，并领取了计划生育服务证的孕妇。
