1、特种设备定期检验申请表设备使用单位名称待检设备所在地址 区 路 号设备使用单位联系人 联系电话维护保养单位名称（电梯报检填写）维保单位联系人（电梯报检填写）联系电话（电梯报检填写）设备类别 锅炉 压力容器 压力管道 电梯 起重机械 厂内机动车辆申请检验设备名称 规格型号（容器类别）下次检验日期 年 月 日 数 量设备注册代码申报时间申请表递交时间申请报检办理人员申报人联系电话使用单位印章申请表递交时间报检受理人员 受理时间检验科室（负责人签字） 接收时间计划检验时间 检验人员备 注：不 具 备 检 验 条 件 原 因 等 情 况 说 明 ：使 用 单 位 印 章 或 签 字 ： 检 验 人 员
2、 签 字 ： 告 知 时 间 ： 年 月 日注 ：1、 请 设 备 使 用 单 位 按 【 特 种 设 备 安 全 监 察 条 例 】 第 二 十 八 条 规 定 ， 在 安 全 检 验 合 格 有 效 期 届 满 前 1个 月 向 特 种 设 备 检 验 检 测 机 构 提 出 定 期 检 验 要 求 。2、 电 梯 维 保 单 位 代 电 梯 使 用 单 位 申 请 检 验 的 ， 必 须 经 电 梯 使 用 单 位 盖 章 确 认 并 保 证 填 写 数 据 必 须 真实 完 整 ， 手 工 填 写 明 晰 可 辨 。3、 报 检 设 备 两 台 以 上 ， 只 须 填 写 任 意 一 台 型 号 及 注 册 代 码 即 可 。4、 经 检 验 人 员 确 认 不 具 备 检 验 条 件 ， 应 在 备 注 栏 填 写 原 因 说 明 ， 并 由 报 检 单 位 人 员 签 字 确 认 。5、 申 请 报 检 人 员 必 须 对 填 写 信 息 真 实 性 负 责 并 保 证 报检设备应当符合现场检验条件。6、 报 检 咨 询 及 传 真 电 话 ： 85812365 报 检 网 址 ：
