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特种设备作业人员体格检查表体检时间: 年 月 日姓 名 性别 参加工作时间 单位或地址 本工种工龄 身份证号码 所从事工种 既往病史 照片左 左 矫正度数:右 矫正视力 右 矫正度数:眼其他眼病 辨色力 左: 公尺听力右: 公尺 耳疾 五官科耳嗅觉 鼻及鼻窦疾 病 医师意见 (签字)身长 公分 体重 公斤 皮肤 外科四肢 关节 平趾足 医师意见 (签字)血压 (毫米汞柱) 心率 次/分神经及精神:内 科肝 脾 医师意见 (签字)胸部放射线检 查 医师签字:体检结论负责医师签字: 体检医院: (盖章)说明1、有癫痫病、精神病、高血压、心脏病、突发性昏厥、眩晕症和色盲者,不得从事特种作业;2、焊接(切割)作业人员双目裸眼市里均应在 0.4 以上,且矫正视力应在 1.0 以上;3、起重机司机、起重司索,指挥作业人员双目裸眼市里均应不低于 0.7,无听觉障碍;4、企业内机动车辆驾驶人员身高应在 1.5 米以上(驾驶大型车辆的应在 1.6 米以上)双目视力均应在 0.7 以上(包括矫正视力),无色弱、无听觉障碍
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