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中国矿业大学（北京）教职工公派出国（境）申请表姓名 性别 出生年月 民族政治面貌 最高学位 参加工作时间 来校时间行政职务 职称 从事专业领域联系电话 Email 地址留学类别 国家公派 单位公派 校际交流 留学国别入选项目 全额资助 青骨 1:1 中美富布莱特 其他经费来源 国家留学基金委资助 国家留学基金委和学校共同资助 外方资助 其他留学身份 高级研究学者 访问学者 合作研究 进修学习 其他留学单位（中/英文） 导师姓名留学单位地址 出国起止时间出国目标研修计划预期成果（请详细填写）我已了解中矿大京人字20085 号文件关于在职进修管理规定，同意履行规定的有关条款。申请人签字： 年 月 日基层单位审查意见（请说明申请人出国进行是否属于本单位教职工进修工作计划，是否符合中矿大京人字20085 号文件中“申请条件” ；是否可以保证其按期回国）系（教研室）负责人签字： 党委负责人签字： 学院（单位）负责人签字：年 月 日 （公章） 年 月 日 （公章） 年 月 日学校审批意见国际合作与交流处意见负责人签字：（公章） 年 月 日人事处意见负责人签字：（公章） 年 月 日主管校领导审批意见签字： 年 月 日说明：本表可从人事处教师教学发展“公派出国”区域下载，申请人将填写完整的表格交人事处备案
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