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自治区重点保护陆生野生动物驯养繁殖许可证申请表（空表）申请单位（个人）名称养殖地址法人代表 身份证号码联系人及联系电话技术负责人及人工繁育管理人数驯养繁殖目的 养殖场地面积（平方米）主要设施设备 动物种源来源申请驯养繁殖陆生野生动物种类驯养繁殖种类中文名称及拉丁学名 保护级别提交材料清单： 申请人签名（盖章）： 申请日期： 年 月 日县级林业主管部门意见:经办人及公章年 月 日填表说明： 1、养殖地址指从事驯养繁殖活动的固定场所的地址； 2、驯养繁殖目的分为科研、观赏、贸易、其它四类， “其它”类的请注明具体目的；3、动物种源来源指引进（国内养殖单位） 、进口、交换、野外猎捕等，需注明具体单位或地区、地点； 4、动物种类中文名称按国家和自治区公布的受保护野生动物名录（含国际贸易公约目录）的中文名称填写，可自行增减该栏行数； 5、本表除签名盖章及审查意见外，所有内容需用电子文本打印，本表及所提交材料一式一份； 6、申请驯养繁殖国家一级保护野生动物不适用本表。
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