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西南大学国家公派出国留学研究生候选人申请表学 号 姓 名性 别 民 族身份证号 出生日期联系电话 电子邮箱所在学院 所在专业照片学生类别 1.博士生 2.硕士生 3.本科生 年级校内导师 导师联系电话拟参加外语培训班 1. TOFEL 班 2. GRE 班 3. IELTS 班申请境外学校及专业申请类别 1.博士研究生 2.联合培养博士研究生 3.硕士研究生留学期限（月） 计划出国日期姓名 所在院校学科 研究方向国外导师情况学术任职及学术影响国外研修（学习）计划简要说明外语水平（参加各种外语考试的名称、时间、成绩，并附相关证明复印件）获奖情况（本科及研究生期间）科研工作及专著、专利、论文、奖励等成果（请注明时间及排名）导师意见导师签字： 年 月 日申请人签名： 填表时间： 年 月 日
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