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劳动争议仲裁申请书(样本)劳动人事争议仲裁申请书（填写样本）一、请求事项（简明扼要，争议金额或其他请求要清楚、明确）：1.要求被申请人支付正常工作时间工资（2013年12月1日至2014年1月15日）3275元；2.要求被申请人支付休息日加班工资（2013年12月1日至2014年1月15日）1200元；3.要求被申请人支付2013年未休年假工资1000元；4.要求被申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金10875元；5.要求被申请人支付一次性工伤医疗补助金38936元。合计：55286元二、基本事实：（一）员工入职时间：2012 年 1 月 1 日。精选（二）劳动合同签订情况：1.有无签订书面劳动合同：有无2.最后一份劳动合同期限：从2012 年 1 月 1 日起至2012 年12 月31 日止的固定期限劳动合同；从年月日起的无固定期限劳动合同；其他（三）员工工作岗位：钳工（四）员工工资情况：1.实际发放的月工资数额：2175 元。2.工资发放形式：现金发放银行转账部分现金发
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