1、罗湖区建设项目环境影响审批申 请 表（饮食娱乐类）建设项目名称： 公司凤凰店 主要投资单位名称：公司 （公章）罗湖区环境保护和水务局制以下内容由企业填写(必填)环保局编号 收文日期第 号 200 年 月 日项目分类情况III 级 II 级 I 级流域代码 行业代码 经济类型建设项目概要1.1、项目名称 公司凤凰店 注册地址 深圳市罗湖区 路号 项目经营地址 深圳市罗湖区 路号 1.2、是否水源保护区：是 否 ；是几级区：准 二级 一级1.3、经营范围 粉、面制售 1.4、员工总数 12 人；1.5、项目总投资 20 万元人民币；拟用于防治污染资金 1 万元人民币；1.6、项目法人代表 张三 联
2、系电话 12345678 联系地址 12345678901 1.7、联系人姓名 李四 深圳市联系电话 12345678 联系地址 12345678901 1.8、拟开业日期 年 月 一、项目拟选经营地址及周围主要街道、单位、建筑分布状况示意图（如非整栋占用，须注明上下层企业、单位名称）北附：项目法人代表身份证影印件请在框内涂胶水张帖身份证影印件二、 经营内容3.1、旅业：3.1.1、旅店建筑面积 米 23.1.2、客房 间；床位 张；3.1.3、洗衣房面积 米 23.1.4、 型湿洗机 台； 型干洗机 台；3.2、餐饮：3.2.1、餐厅面积 160 米 2；厨房面积 35 米 2；炉灶 4 个
3、3.2.2、燃料种类 电 ；燃料用量 公斤/日；3.2.3、卡拉 OK 音响 套；3.3、歌舞厅：3.3.1、娱乐场所面积 米 2,的土高舞厅面积 米2；3.3.2、卡拉 OK 音响 套；3.4、健身娱乐：3.4.1、保龄球、桌球：球室面积 米 2；球道数 道；球桌数 台；3.4.2、桑拿浴、药浴：浴室面积 米 23.4.3、其它：3.5、排水情况：总用水量 10 吨/月 废水排放量 10 吨 /月 重复用水量 废水排放去向 经隔油池处理后排入市政污水管网 三、附属设施：4.1、空调设备： 松下 型 4 台；4.2、备用发电机： 型 千瓦发电机 台；燃油类别 ；用量 吨/日；4.3、锅炉： 型 吨锅炉 台；燃油类别 ；用量 吨/日；4.4、其它设备及设施：四、 防治废水、废气、噪声污染措施简要说明1、废水：经隔油池处理后排入市政污水管网2、废气：无3、噪声：无声明：本人郑重声明：本表所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。项目法人代表（亲笔） 张三 （注：委托签名须附委托书） 年 月 日注意：1、申请表和我局批复为实施建设和经营管理之合法依据，遗失可能受法律追究。2、 我局批复后一年内实施建设有效，如超过一年不动工建设，批复意见作废，建设者须依法另行申报。
