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基本医疗保险关系转移接续申请表(此表由申请人或代办人填写)编号：(省份简称)(统筹区名)(年份)(第 XXXXXXX 号)参保人员信息姓名 性别 年龄社会保障号 联系电话居民农业 非农业户籍地址 户籍类型 台港澳 外籍联系地址 邮政编码现参加的基本医疗保险类型 职工医保 城镇居民医保 新型农村合作医疗 城乡居民基本医保 其他（请说明）转出地社会保险经办机构信息机构名称 联系电话 行政区划代码 机构地址 邮政编码申请人信息（若参保人办理，则不需填写）姓名 公民身份号码 与参保人关系 联系电话联系地址 邮政编码申请人（签字）： 申请时间： 年 月 日 注：已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。
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