1、吉林省安信电子认证服务有限公司 服务热线：0431-85177688 http:/ 企业客服 QQ：800805008 吉林省医药采购服务管理信息系统 单位数字证书申请表 第 1 页填表说明：1、 请完整填写此表，本表一式两份并加盖公章；2、 请提供单位代码证或统一社会信用代码证的复印件，并在复印件上加盖公章；3、 请提供经办人有效身份证件复印件，并在复印件上加盖公章；注：只有参与吉林省药品采购统一结算的配送企业可以办理单位数字证书，其它情况的企业不需要办理单位数字证书；确定可以办理的需先在吉林省公共资源交易中心药品采购处申请并开通配送企业账号，再申请单位数字证书。证书服务类型选择新申请 3
2、年 配送企业账号： 证书更新 3 年 证书补办 证书注销证书信息变更 （原证书信息： ） 证书信息单位名称： 组织机构代码证/统一社会信用代码： 经办人信息经办人姓名： 经办人手机： 经办人身份证号： 开发票信息登记地址： 纳税人识别号： 联系电话： 开户行： 银行帐号： 邮寄信息（现场办理不用填写）邮寄地址： 收件人： 联系电话： 申请单位声明本单位在此郑重声明：以上所填信息及相关证明材料准确、真实、有效，接受据此颁发的数字证书，同意遵守数字证书申请及使用责任书 。本单位全权委托经办人处理数字证书服务申请的相关事宜。申请单位盖章：经办人签字： 申请日期： 年 月 日受理信息证书有效期至： 年
3、 月 日 业务受理人/受理日期： 吉林省安信电子认证服务有限公司 服务热线：0431-85177688 http:/ 企业客服 QQ：800805008 吉林省医药采购服务管理信息系统单位数字证书申请表 第 2 页填表说明:1、 本表用于申请吉林省医药采购服务管理信息系统（药品）单位电子印章；2、 此表将做扫描采集处理，请保证表面的完整清洁，请勿折叠、破损、污损。业务类型初次申请证书和印章 修改已有证书和印章，证书名 单位及印章信息单位名称： 经办人信息经办人姓名： 经办人手机： 经办人身份证号： 印章采集区域注意：请将单位公章盖于以下方框内。公章要清晰、不可上下颠倒或倾斜。说明：以上公章将被电子采集，写入单位数字证书介质中，作为吉林省医药采购服务管理信息系统（药品）的电子印章使用，具有相应的法律作用需要单位法人签字授权此事。法人授权签字： 受理信息受理人： 受理日期： 年 月 日
