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小餐饮许可补发申请书申 请 人 ： 申 请 日 期 ： 陕西省食品药品监督管理局制2填 写 说 明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改 现象，空格 处以“ 无”字填写。二、 “申请人”是指申请小餐饮经营许可的单位或个人。三、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。经营面积在五十平方米以上的，不适用本申请书。四、如因内容过多，表内无法填写，可后 续页。五、本申请书一式两份。申请人地址电话 邮箱负责人 负责人手机委托代理人 委托代理人手机登 报 日 期 报 纸 名 称原许可证号 原发证日期原有效期限 许可项目：类 型：小餐馆 小吃店 小饮品店经营范围：单纯火锅； 单纯烧烤； 全部使用半成品加工；中餐 类制售；西餐类制售；日餐类制售；韩餐类制售；冷 热饮品制售；其他： 4附申报资料页数 编号 资料名称 1. 原小餐饮许可证遗失公开声明证明材料；2. 小餐饮许可证毁损的，提交毁损的原证；3. 工商营业执照复印件；4. 其他资料：保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签字）： 年 月 日
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