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中山大学教职工重大疾病医疗补助申请表年 月 日姓 名 性别 出生年月 工资号所在单位（部门）参加工作时间职称职务工资收入 其它收入 家庭总收入 人均生活费家庭住址 联系电话姓 名 关系 个人收入情况 健康情况 工 作 单 位 住 址家庭成员经济情况申请补助理由（患何种重病以及家庭经济状况、个人自付费用情况等）申请人签名：年 月 日所在单位（部门）工会主席审核意见 签名： （盖章）年 月 日 学校人事处审核意见（盖章）年 月 日学校公医办审核意见（盖章）年 月 日校医疗补助金工作小组审核意见 （盖章）年 月 日注：“工资收入、其它收入、家庭总收入、人均生活费、家庭成员收入情况”按月均计算。
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