苏州长期护理保险定点护理.DOC

1、苏州市长期护理保险定点护理服务机构管理办法（试行）（征求意见稿）第一条（定义）长期护理保险定点护理服务机构（以下简称“定点护理服务机构” ）是指依法成立具有法人资质，能开展长期护理服务，经评估后与社会保险经办机构（以下简称“社保经办机构” ）和其授权委托经办长期护理保险的商业保险机构（以下简称“商保机构” ）分别签订长期护理保险定点服务协议（以下简称“服务协议” ）的医疗机构或养老机构。第二条（适用范围）本办法适用于对本市定点护理服务机构的长期护理保险（以下简称“长护险” ）相关管理活动。第三条（部门职责）社保经办机构授权委托商保机构做好定点护理服务机构协议化管理，并履行相应的经办管理职责，负

2、责对定点护理服务机构执行长护险政策法规、履行服务协议情况及监管制度落实情况进行监督检查。市、区社保经办机构负责指导和督促商保机构按标准公开遴选护理服务机构并签订服务协议，督促商保机构做好护理服务机构费用审核、结算、支付和监管工作。人力资源和社会保障行政部门负责组织协调定点护理服务机构相关管理工作并负责监督实施。卫生计生、民政等部门按照各自职责，协同做好行业管理工作。第四条（定点原则）定点护理服务机构确定的基本原则是：涵盖机构、社区、居家服务，倡导优先利用居家和社区护理服务，推进护理服务向社区和居家延伸；鼓励各类医疗机构、养老服务机构公平参与竞争；引导社会力量参与长护险服务，促进护理服务资源的优

3、化配置，提高资源的使用效率；合理控制服务成本和提高服务质量，为长护险参保人员提供适宜的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理。第五条（申请主体）符合下列条件的医疗机构、养老服务机构，可根据自身服务能力，自愿向商保机构提出申请： （一）医疗机构，指已取得医疗机构执业许可证的机构，包括承担老年护理服务的基层医疗卫生机构(如社区卫生服务中心、护理院、门诊部、护理站等)和二级医疗机构。（二）养老机构，指已取得养老机构设立许可证的机构。（三）社区养老服务机构，指已取得业务范围包括养老服务内容的民办非企业单位登记证书或事业单位法人证书的机构，以及经民政部门认定可从事社区养老服务的依法登记注册的公司。第

4、六条（基本条件）医疗机构、养老服务机构申请定点护理服务机构应具备以下条件：（一）医疗机构需符合国家和本市规定的医疗机构设置、执业标准；养老服务机构需符合国家和本市规定的设置、服务标准。（二）定点护理服务机构应与护理服务人员依法签订劳动合同或协议。（三）聘用或雇用的护理服务人员应符合行业规范，人员数量应与自身服务能力和服务需求相匹配，符合长护险对人员配置的要求，床位人员配比符合国家相关规定。（四）经行业主管部门同意，可以开展社区居家护理服务、养老机构护理服务或住院医疗护理服务。（五）遵守国家有关医疗、养老服务管理和价格管理的法律、法规、标准和规范；有健全和完善的服务管理制度。（六）严格执行本市长

5、护险的有关规定，建立了与长护险管理相适应的内部管理制度。（七）配备符合本市长护险联网结算要求的计算机管理系统，并有相应的管理和操作人员。第七条（护理服务人员配置）提供长护险服务的人员，应当是执业护士，或具有健康护理服务工作经验的人员，以及其他符合条件的人员。长护险服务人员配置应符合定点护理服务机构所属行业的相关规定。第八条（申报材料）医疗机构、养老服务机构申请成为定点护理服务机构，应提交以下书面材料：（一）定点护理服务机构申请表(由市社保中心统一印制)；（二）医疗机构提供医疗机构执业许可证副本及正、副本复印件；养老机构提供养老机构设立许可证副本及正、副本复印件；其他机构应提供民政、卫计等相关行

6、政部门颁发的提供养老或护理服务内容的资质证明原件及复印件；（三）非营利性机构提供事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书的副本及正、副本复印件，营利性机构提供营业执照的副本及正、副本复印件；（四）主要照护服务设备清单；（五）服务能力介绍资料；（六）业务用房产权证明或租赁合同原件及复印件；（七）医疗机构提供医护人员花名册，护士、护理员的资格证书、执业证书原件及复印件；养老机构提供护理员的资格证书原件及复印件；（八）其他材料。第九条（签约程序）（一）提出申请的医疗机构、养老服务机构将书面材料交商保机构。如提交的书面材料不符合要求的，商保机构应通知其在10 个工作日内补正。逾期不补正的视为撤回申请。

7、（二）商保机构应自收到医疗机构、养老服务机构提交的全部书面材料之日起 15 个工作日内组织工作小组进行实地评估，作出是否同意纳入协议管理的决定，并报市、区社保经办机构备案。（三）社保经办机构应将拟新增的定点护理服务机构名单在社会保险门户网站上向社会公示，公示期为 5 个工作日，公示通过后商保机构和社保经办机构与定点护理服务机构分别签订“服务协议”和“定点协议” 。第十条（定点公布）社保经办机构应向社会公布定点护理服务机构名单。第十一条（变更手续）定点护理服务机构拆分、合并或机构性质等经有关部门批准同意变更的，定点护理服务机构应自批准之日起 10 个工作日内携带有关批准文件及本办法第八条规定的有

8、关材料，到商保机构重新提出定点护理服务机构申请，并重新签订服务协议。经有关部门批准同意变更单位名称、单位地址、法定代表人、核定护理床位数等信息的，定点护理服务机构应自批准之日起10 个工作日内携带有关批准文件及有关材料到商保机构提出定点护理服务机构变更申请。涉及“单位地址”变更的，商保机构应于 10 个工作日内组织工作小组进行现场核查，作出受理意见，同意受理的报市、区社保经办机构备案；涉及其它信息变更的，商保机构应在受理当日做出受理意见，完成变更登记。定点护理服务机构不按时办理以上手续的，商保机构可停止其结算长护险费用。第十二条（服务协议内容）社保经办机构和商保机构应与定点护理服务机构签订包括

9、长护险服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、系统建设、数据质量、管理制度、费用结算、违约责任、协议时效等内容的服务协议，服务人群、明确双方的权利和义务。服务协议有效期一般为 2 年。第十三条（履行服务协议）社保经办机构、商保机构和定点护理服务机构要严格遵循服务协议的约定，认真履行服务协议。对违反服务协议约定的，按照服务协议追究违约方责任。第十四条（服务协议续签）服务协议期满前，社保经办机构和商保机构应对定点护理服务机构履行服务协议情况进行考核。对于考核合格的定点护理服务机构，与其续签服务协议；对于考核不合格的，不予续签。第十五条（监督检查）根据苏州市政府关于开展长期护理保险试点的实施意见等相

10、关规定，人社部门应对定点护理服务机构执行长护险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。卫生计生部门要加强对医疗机构技术指导和监督管理，规范医疗机构的医疗护理服务行为，不断提高护理服务质量。民政、老龄部门要做好养老服务政策配套，制定养老机构设置规划，规范养老机构的护理服务，做好养老服务行业的监管工作。定点护理服务机构应配合有关部门如实提供监督检查所需的相关材料。第十六条（费用结算和考核）商保机构应按照有关规定与定点护理服务机构结算相关费用，对不符合规定的费用不予支付。定点护理服务机构应对本机构拟申请失能评估的参保人员进行预评估，预评估符合条件的再提交评估申请，以提高评估质

11、量和效率，减少评估不通过的情况，商保机构应对护理服务的申请评估通过率（评估符合中、重度失能人数/申请评估人数）进行考核。定点护理服务机构中的护理院应以收治中、重度失能人员为主，不断提高护理院的服务质量和效率，商保机构应对护理院的失能符合占比率（评估符合中、重度失能人数/机构在床人数） 、中度失能人员占比率和重度失能人员占比率的动态情况进行考核。第十七条（违规处理）定点护理服务机构违反长期护理保险政策和服务协议约定，骗取长护险基金支出的，由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的费用；涉及其他部门职责的，移交相关部门；构成犯罪的，依法追究刑事责任。定点护理服务机构有前款违规行为的，按照服务协议追

12、究责任，根据情节严重程度，暂停或者终止服务协议。被终止服务协议的服务机构，两年内不可再次提出长护险定点申请。第十八条（责任义务）定点护理服务机构应当严格执行相关的收费政策和价格规定，按照公示的服务价格执行，不得擅立收费项目、分解收费、超标准收费和重复收费。定点护理服务机构应当严格按照长期护理保险服务项目和标准等要求，为失能人员提供良好的照护服务，保障服务质量的同时，不增加参保人员的个人负担，建立满意度评价体系。定点护理服务机构要组织护理服务人员参加健康护理服务的业务培训。定点护理服务机构有义务和责任与商保机构共同做好失能人员的长期护理保险管理工作。社保经办机构或商保机构对失能人员护理情况进行调

13、查和审核时，定点护理服务机构应予配合，并有义务提供护理服务资料及相关账目清单，不得弄虚作假。第十九条（其他）（一）在本市长护险试点阶段，承担医疗护理服务的本市基本医疗保险定点医疗机构，暂视作定点护理服务机构,相关评估工作另行开展,定点服务机构协议另行签定。此类机构的变更手续随同其基本医疗保险定点医疗机构变更手续的相关规定办理。（二）定点护理服务机构应将护理服务人员信息申报至商保机构，由商保机构将护理服务人员纳入信息化管理。未纳入信息管理的人员不得从事长护险护理服务。第二十条（试行日期）本办法自 2017 年 10 月 1 日起施行。苏州市长期护理保险定点护理服务机构申请表单位名称单位地址参保单位编号（参保单位填写）医保单位编号（医保定点单位填写）法人代表 电话 主要负责人 电话联系人 电话 所有制形式机构类别 医疗机构 养老机构 其他机构基本账户开户银行 基本账户银行账号医疗机构 养老机构 其他机构医疗机构执业许可证号 审批部门养老机构设立许可证号 审批部门执业（设立）许可证号 审批部门法人代表签字： 单位盖章（公章）：年 月 日