1、矿山地质环境保护与治理恢复方案审查登记表矿山企业名称 XXXXX 公司法人代表 XXX 联系电话 0760-00000000单位地址 中山市 XX 路 XX 街 XX 号矿山名称 XXX 公司 XXXXX 矿新申请 持有 延续 变更 矿山企业采矿许可证以上情况请选择一种并打“”单位名称 XXXXXXXX 公司法人代表 XXX资质证书名称 地质灾害危险性评估 资质等级 甲级发证机关 国土资源部 证书编号 200XXXXXXX编制单位联系人 XXX 联系电话 13900000000开采矿种 矿山建设规模 开采方式花岗岩 小型 露天开采储量报告及备案证明提交有关资料矿产资源开发利用方案审查申请根据矿
2、山地质环境保护规定，于 XXXX 年 XX 月 XX 日受XXXXXXX 公司委托进行 XXXXXXX 矿的矿山地质环境保护与治理恢复方案的编制工作，现已编制完成该方案，报送 XXXXXXX审查。申请单位（矿山企业）盖章：XXXXXX联系人：XXX 联系电话：XXXXXXXX基本情况表矿 山名 称XXX 公司 XXXXX 矿方案等级 X 级 发证类型新 发证 延续发证变更发证 其他方 案结 论XXXXXXXX 矿位于中山市 XX 镇，地处 XXXXX,地形地貌条件XXXXXXX,地质构造条件 XXXXXXXX,综合评定矿山开发现状对地质环境影响程度 XXXXXX。名称 XXXXX 公司 电话 0760-0000000地址 中山市 XX 路 XX 街 XX 号 法人代表 XXX矿山企业单位性质国营 外资 合资私营 其他联系人 XXX名称 XXXXXXXX 公司 电话 0760-0000000 地址 中山市 XX 路 XX 街 XX 号 传真 0760-0000000编制单位 资质等级 甲级 法人代表 XXX方案名称XXXXXXXXXXX 矿矿山地质环境保护与治理恢复方案联系人 XXX
