1、请双面打印！北京理工大学家庭经济困难学生认定申请表专业： 班级： 学号： 请双面打印！家庭经济困难认定等级认定参照条件 符合勾选姓 名 性 别 民 族学生手机号 家长手机号码 电子邮箱家庭人口数 生源类别 城镇农村 家庭人均 月收入家庭住址（详细） 邮政编码学生身份证号 学生微信号 家庭是否为建 档立卡户 是 否辅导员姓名 班主任姓名 班主任电话填写说明：此栏中不用填写本人信息。家庭成员的职业若为农民， “工作单位”填写“务农” 。 “学费/年”一栏仅学生填写，填入每年需缴纳的学费和住宿费。 “年收入”为已工作家庭成员的实际纯收入，若为学生则不填写。与本人关系 姓名 年龄 现工作（学习）单位
2、年收入学费/年（含住宿费）是否患病及所患疾病名称家庭成员情况支出情况家庭经济重大详细描述家庭经济状况自律承诺为确保学校合理分配资助资源，本人承诺，此份申请表所填信息完全属实，如有虚假信息，则无条件退还入学以来所获所有无偿资助。学生本人签字：年 月 日请双面打印！1父母一方或双方无固定收入，并缺少经济来源2父母年龄均在 60 岁以上，劳动能力弱3学生本人或家庭成员长期患病治疗且开销较大 4家庭中老、幼、病、残无经济收入成员多 5孤儿，有“有固定收入亲友”资助B 类一般困难6其他情况导致家庭经济一般困难1家庭人口在 5 人以上（不含已婚及已工作子女） ，家庭成员中有两个及两个以上正接受非义务教育2
3、学生本人或家庭突遭不幸（如家庭遭遇自然灾害，学生本人及家庭成员突发意外事故） ；3学生本人或家庭成员患重大疾病，需长期支付高额费用4来自老少边穷地区，经济条件差，家庭无固定经济来源5父母离异且未再婚，无固定工作，缺少经济来源的C 类困难6其他情况导致家庭经济严重入不敷出1孤儿、烈士子女、优抚家庭子女等无直接经济来源2. 家庭为当地建档立卡户3. 因家庭经济条件无法提供学费而办理国家助学贷款4父母一方或双方大部分或完全丧失劳动能力，经济收入少且无资助5单亲家庭且无经济来源6低保户、农村特困户及艰苦边远地区学生，很少或无经济来源D 类特殊困难7其他情况导致家庭经济特别困难以上条款为参照条件，须根据学生实际困难情况进行认定工作，请评议小组详细了解学生家庭收入及支出情况，做出具体等级认定。学校家庭经济困难等级设定：A、不困难 B、一般困难 C、困难 D、特殊困难量化测评结果经量化分类，该生的家庭经济困难认定等级可能为 。辅导员签名：民主评议结果经民主评议，认为该生家庭经济困难认定等级应认定为 。班主任签名： 辅导员签名：公示后结果经公示，确定该生家庭经济困难认定等级为 。辅导员签名： 副书记签章：年 月 日评定结果学校意见经学生资助工作领导小组审核确认，该生家庭经济困难认定等级为 。（公 章）年 月 日学生资助中心制表
