1、吉林省技术转移示范机构申报书申报单位（盖章）： 推荐单位（盖章）： 吉林省科学技术厅制二O一六年2一、申报机构基本情况申报单位名称 成立日期 年 月 日法人类型企业法人 事业法人社团法人 法人内设机构 *法人代码单位类型 科研机构 高等院校 交易机构 其他（填类型）， 是否国家高新区内机构否 是 所在高新区名称： 经济性质 国有 集体 私营 其他服务领域节能环保产业 新一代信息技术产业 生物产业 高端装备制造产业新能源产业 新材料产业 新能源汽车产业 其它，请注明 与其他机构合属办公情况成果转化中心 生产力促进中心 创业服务中心 科技信息所（中心） 其它，请注明_*注册资金 (万元) 注册地区
2、 省 市法定代表人/单位负责人姓 名 职 务 身份证号姓 名 职 务 电子邮件联系人电 话 手 机 传 真通信地址 邮 编主营业务（不超过3个选项）技术集成与应用 技术中试与孵化 技术信息加工与整理 技术经营 技术产权交易 其它，请注明 是否开展国际技术转移合作否 是 国际技术转移业务占全部业务的50%以上经营条件办公面积 平米 独立网站 网址： 技术转移服务数据库系统3总人数 人专职从事技术转移人员数量人科技人员占总人数比例硕 士(含以上)人 大学本科 人大 专(及以下)人人员情况高级职称 人 中级职称 人 技术经纪人 人促成技术转移项目成交数量 项促成技术转移项目成交金额 万元组织技术交易
3、活动 次 组织技术转移培训 次上年技术转移情况服务企业数量 家 解决企业需求 项收入总计 万元其中，技术性收入 万元 技术性收入占总收入的比例 国家计划项目拨款 万元其中，计划项目拨款 万元地方计划项目拨款 万元其中，事业费拨款 万元 其中，其它收入 万元上年财务收入情况*利税总额 万元 *利税总额占总收入的比例 支出总计其中，人员经费支出 万元 其中，日常公用支出 万元上年财务支出情况其中，设备及维修支出 万元 其中，其它支出 万元4二、技术转移及服务工作的现状三、技术转移及服务的模式与经营特色5四、管理团队五、技术转移及服务的业绩（经济社会效益、社会信誉及典型案例）6六、机构未来的发展规划7七、申报单位承诺我单位保证上述填报内容及所提供的附件材料真实、完整、无误，如有不实，我单位承担由此引起的一切责任。法定代表人或单位负责人 ： 申报单位公章：（签字或盖章） 年 月 日八、地方或行业科技行政主管部门意见主管领导签字或盖章： 单位公章：年 月 日
