1、 1 基层法律服务工作者执业登记表编号：申 请 人 登记机关 中华人民共和国司法部制 2 申请人姓名 性别 出生日期 民族拟应聘机构申请执业方式 专职/兼职照片文化程度 专业 政治面貌身份证号 户籍所在地居所地址 电话 邮 编原 工 作 单 位 职务 档案存放处资格证类别资格证书证号 颁证日期申请人情况学历证书证号 毕业日期起止时间 在何地何部门工作/学习 职务 证明人何时受过何种奖励申请人简历何时受过何种处分1、曾受过何种刑事处罚2、被开除公职3、曾被基层法律服务所给予开除处分4、被吊销律师执业证或受停业处罚期限未满5、正在律师事务所或公证机构执业6、患有精神病或其他严重疾病申请人有无右列情
2、形7、其他需说明的情况 3 基 层 法 律 服 务 工 作 者 执 业 申 请申请人（签名）： 申请日期： 年 月 日拟应聘基层法律服务所对申请人鉴定意见主任（签名）： 鉴定机构（章） 年 月 日该所地址 电话主任姓名 执业人数 专职 人兼职 人 邮编序号 材料名称 原件复印件 份数申请人提交材料目录 4 县级司法局审查意见负责人： 审查机关（章） 年 月 日登记机关业务部门审查意见审核人(科长): 科室(章) 年 月 日登记机关核准意见 负责人： 登记机关（章） 年 月 日登记机关核准执业批件(行政许可决定书)文号签发日期法律服务工作者执业证证号经办人备注说明、此表由申请人按表列项目如实填写（一式三份） ，照片为近期一寸正面免冠照片。、基层法律服务所要如实填写对申请人政治表现、业务水平、个人品行等方面的鉴定意见。、审查过程中发现申请人提供虚假、伪造的证明文件或采用其他欺诈手段骗取核准执业的，应不准予其执业登记。、申请人被登记机关核准执业的，此表作为申请人的执业登记档案，分别存登记机关、业务主管科室、申请人所在地县级司法局。
