1、广 州 市 特 种 设 备 作 业 人 员 资 格 考 试 申 请 表考 证 审证 申请作业种类： 申请作业项目： 申请时间： 班级代码： 编号：姓 名 性 别 男 女 出生日期 文化程度 身 高身份证号 联系电话 血 压工作单位 组织机构代码 心 脏通信地址 邮政编码 辨色力相片原资格证号 发证机关 体 重作业类别 原发证日期 有效期至审证时填写 持证期间是否存在严重违章行 为 是 否裸 视、矫 正是否委托考试机构申请资格许可：是 否 是否委托培训机构领证：是 否视 力左 右听 力 左 右声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 签名: _四 肢 健全 不健全县级以上医院盖
2、章（骑缝章）有 无 精神病、癫痫 、眩 晕、突发性昏厥及其它妨碍特种设备作业的疾病和生理缺陷。结论： 合格 不合格医师签名：年 月 日用人单位意见：情况属实，同意报考。盖 章年 月 日培训情况：已按考核大纲执行培训。（培训单位盖章）年 月 日考试机构意见：同意 报考不同意报考签章：年 月 日备注：注：如有县级以上医院出具包含上述体检内容的体检报告，则可免填此体检 表。注：1、请用钢笔填写，复印、涂改表格不予受理；2、报名时准备近期小一寸免冠彩照 4 张；3、暂无聘用单位的，用人单位意见不用填写。4、用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育培训，有 3 个月以
3、上申请项目的实习经历。 特 种 设 备 作 业 人 员 健 康 条 件一、电梯驾驶和维修保养人员：双目矫正视力在 4.9 以上，血压正常、无癫痫、心脏病、色盲、突发性昏厥、精神病等妨碍本作业的疾病及生理缺陷。二、厂内机动车辆驾驶人员：身高 1.5 米以上（驾驶大型车辆的，1.6 米以上）；双目视力均 4.9 以上（包括矫正视力）；无色盲、色弱；左右耳距音叉 0.50米能辨清声音方向；心、肺、血压正常；无癫痫、精神病、突发性昏厥及其它妨碍驾驶机动车辆的病症或生理缺陷。三、起重机司机及司索人员：双目视力均在 4.9 以上（包括矫正视力），无色盲色弱、听觉障碍、高血压、心脏病、癫痫病、眩晕症和突发性晕厥及其它妨碍本作业的疾病和生理缺陷。四、起重机维修人员：双目视力均在 4.9 以上，无色盲色弱、听觉障碍、高血压、心脏病、癫痫病、眩 晕和突发性晕厥及畏高等妨碍高空作业的其它疾病和生理缺陷。五、锅炉司炉、水 处理，气瓶、压力容器焊工的作业人员都要符合上述各工种的健康要求。
