1、1安吉县第三届两山杯创新创业大赛领军人才组报名表项 目 名 称 项目所属产业 （ 从 电 子 信 息 、 生 物 医 药 、 先 进 装 备 、 新 材 料 、 资 源 环 境 、 节 能 与 新能 源 、 现 代 农 业 、 其 他 等 8 个 选 项 中 择 一 填 入 ， 其 他 请 注 明 ）团 队 负 责 人 姓 名 通 讯 地 址 邮编 电 子 邮 箱 移 动 电 话 填 报 日 期 年 月 日2一、团队负责人基本情况中文 性 别姓名外文 出生日期 年 月 日出生地国籍（地区）学 位 执业资格 现 从 事专 业 领 域照片毕 业 院 校 及 专 业目前工作单位 职 务目前工作单位地
2、址 身份证号或护照号是否“千人计划”、“万人计划”入选者（如是，请填入选批次类别和归口地及单位）入选批次：入选类型：归口地及单位：负责人（拟）来安吉到岗工作时间 年 月 日是否和其他单位签订过仍然有效的竞业禁止协议 是 否投资方式（任选一种） 与民营企业合资 本人独立投资 本人率团队投资如有民营企业投资请填民营企业名称 教育经历（从本科填起）学 位 专 业 起止时间（年月-年月） 国 家 院 校3二、团队整体情况总人数 平均年龄（单位：岁）其中（单位：人）企业中高级领导职务 博士学位 硕士学位正高职称 副高职称 中级职称35 周岁（含）以下成员35-45 周岁（含）成员45-55 周岁成员海外
3、引进成员 市外引进成员团队整体情况1.拟建企业管理、研发、财务、营销等团队总体情况介绍：2.团队成员构成情况：包括团队负责人及核心成员在国内外知名高校、科研院、国内外知名企业工作经历；核心成员此前与团队负责人合作情况；团队成员创业情况等。工作经历（兼职请注明）职 务 起止时间（年月-年月） 单 位 国 家43.技术所有权、合作或依托方情况：4.尚有哪些关键职位缺合适人选等情况：5.分析团队优势与不足：6.企业人才战略与激励制度：7.团队成员工作状态（是否长期在国内公司工作、保证在国内工作时间年/人）：8.团队负责人或其他主要成员是否已参与其他相关单位，如有，请界定拟组建公司与现有工作之间的相互
4、关系以及可能涉及的知识产权归属问题。5团队负责人及核心成员情况（至少 3 名核心成员）序号 姓名性别国籍（地区）出生年月日年龄最高学位 最高毕业学校职称专业领域来安吉前工作单位及职务（请注明单位所在地）担任新创企业职务团队主要工作分工（拟）到安吉工作时间（年月日）每年在安吉工作时间（如全年则填全职）是否市级及以上人才计划入选者（如有，请填名称）6团队负责人及核心成员自主知识产权（专利权、商标权、著作权等）情况名 称 类型 授权国家权利获得（申请）时间权利证书（申请）编号 全部权利人名称是 否 本 次 申报 项 目 核 心技 术1.2.3.4.5.注：知识产权务必填写与创业计划书中的项目相关的，
5、无关的请不要填写。团队负责人及核心成员领导（参与）过的省级以上项目项目名称 参与人 姓名 项目级别 项目经费（万元） 起止年度 排名（位次 /总人数） 本人职务及任务1.2.3.4.5.7三、创业项目情况创业项目名称计划总投资（万元）（拟）工商注册时间（年月日）（拟）注册资本（万元）项目投产后预计销售收入（万元）1 项目基本情况：2 核心技术：3 资金状况（资本构成和股权结构）：4 市场前景：8四、创业设想1 以往创业创新业绩（限 800 字） 。2 来安吉实施创业的设想（如有创业合作意向的湖州市内县区或企业请注明）（限 1500 字） 。申报情况：1、 首次申报；2、 二次申报；3、 二次以上（请在您选择的内打“” ）如有中介机构推荐，请写明推荐机构的名称和联系人及电话、电子邮箱。9
