1、1建 筑 施 工 企 业 安 全 生 产 许 可 证 申 请 表企业名称：填报日期： x 年 x 月 x 日申请类别：首次申请 延期申请 中华人民共和国建设部制填 表 说 明2一、本表用于建筑施工企业首次申请或者申请延期安全生产许可证。二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“ 无” 。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表在填写时如需加页，一律使用
2、A4 型纸。六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用 A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。七、本表可在建设部网站（）或建筑安全生产监督管理信息系统()下载后用 A4 型纸打印。3企业法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业 填报的建筑施工企业安全生产许可证申请表及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法人代表： (签名 ) （企业公章）年 月 日
3、一、企业基本情况企业名称 企业全称注册地址 企业注册地址 邮编 033000营业执照注册号 xxxxxxxxxxx经济类型 xxx 设立时间 X 年 x 月 x 日联系电话 xxxxxxx 传真电话 xxxxxxx电子邮箱 X 职工年平均人数 xx 人主项资质 按资质证书填写增项资质 按资质证书填写资质类别及等级（已办理资质的填写）资质证书编号 xxxxxxxx4二、企 业主要负责人简况法定代表人姓名 xxx 性别 x 最高学历 xx职务 xx 职称 xx 专 业 xx固定电话 xxxxxxx 移动电话 xxxxxxx安全生产考核合格发证单位 单位全称 发证时间 x 年 x 月 x 日证书编号
4、 xxxxxxxxxxx 证书有效期 x 年 x 月 x 日经理姓名 xxx 性别 x 最高学历 xx职务 xx 职称 xx 专 业 xx固定电话 xxxxxxx 移动电话 xxxxxxx安全生产考核合格发证单位 单位全称 发证时间 x 年 x 月 x 日证书编号 xxxxxxxxxxx 证书有效期 x 年 x 月 x 日分管安全生产副经理姓名 xxx 性别 x 最高学历 xx职务 xx 职称 xx 专 业 xx固定电话 xxxxxxx 移动电话 xxxxxxx安全生产考核合格发证单位 单位全称 发证时间 x 年 x 月 x 日证书编号 xxxxxxxxxxx 证书有效期 x 年 x 月 x
5、日5三、项目负责人简况安全生产考核合格情况序号 姓名级别 专业发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期1 xxx xx xx 单位名称 x 年 x 月 x 日xxxxxxxxxxx x 年 x 月 x 日6四、 专职安全生产管理人员简况安全管理机构负责人姓名 xxx 性别 x 最高学历 xx职务 xx 职称 xx 专 业 xx固定电话 xxxxxxx 移动电话 xxxxxxx安全生产考核合格发证单位 单位全称 发证时间x 年 x 月 x日证书编号 xxxxxxxxxxx 证书有效期 x 年 x 月 x日专职安全生产管理人员安全生产考核合格情况序号 姓名 专业 发证单位 发证时间 证书编号 证书
6、有效期1 xxx xx 单位名称 x 年 x月 x 日 xxxxxxxxxxx x 年 x 月 x 日注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。7五、特种作业人员简况特种作业操作资格证书序号 姓名 工种 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期1 xxx xx 单位名称 x 年 x月 x 日 xxxxxxxxxxx x 年 x 月 x 日8六、安全生产许可证审批情况地 级 市建 设 行政主管部 门 、有关 专业 部 门 、省建 总 公司或中央 驻晋企 业审查 意 见负责 人 签 字： （公章）年 月 日省建 设 行政主管部 门审 批意 见负责 人 签 字： （公章）年
7、月 日安全生 产许可证正本、副本载明的内容单 位名称 单位名称单 位地址 企业注册地址经济类 型 按 营业执 照填写 主要 负责 人 xxx发证 日期 x 年 x 月 x 日 证书编 号 xxxxxxxxxxx证书 有效期 x年 x月 x 日至 x 年 x月 x日9许 可范 围 建筑施工七、附件材料目录（一）各级安全生产责任制和安全生产规章制度目录及文件，操作规程目录；（二）保证安全生产投入的证明文件；（三）设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件；（四）主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核合格名单及证书（复印件）；（五）本企业特种作业人员名单及操作资格证书（复印件）；（六）本企业管理人员和作业人员年度安全培训教育材料；（七）从业人员参加工伤保险以及施工现场从事危险作业人员参加意外伤害保险有关证明；（八）施工起重机械设备检测合格证明；（九）职业危害防治措施；（十）危险性较大分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防监控措施和应急预案；（十一）生产安全事故应急救援预案。
