1、 山 西 省 公 共 场 所 卫 生 许 可申 请 表申请单位（公章） 吕梁市离石区纤手造型美容美发 申请日期 2017 年 11 月 21 日 山 西 省 卫 生 厅 制填 表 说 明1、本申请表可从山西省卫生厅网站下载使用。网址：http:/2、申请表一律用钢笔、黑色中性笔填写或电脑打印。申报资料的各项内容应完整、清楚、不得涂改。3、申报资料应编号装订，首页应编制资料目录。4、申报资料除原件外，应用 A4规格纸打印或复印，不得使用传真件。5、申报资料中除申请表及检验机构出具的检验报告原件外，所有资料应逐页加盖申报单位印章（新成立申报单位可不加盖公章） 。6、呈报初次申请时，必须提交申请表规
2、定的材料。7、 “申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。8、申请表一式二份。申请单位吕梁市离石区纤手造型美容美发 经济性质 个体单位负责人 高 XX 法人及法人代表 高 XX单位地址 离石区步行街电 话 131XXXX2888 职工总人数 6固定资产（万元） 0.5 万 应体检人数 4竣工验收认可书号 使用面积 81 平米申请许可项目：美容 美发 养生所附资料（请在所提供资料前的内打“” ）： 1、法定代表人或者负责人身份证明。 2、公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图。 3、公共场所卫生检测或者评价报告。 4、卫生管理机构、职责及卫生管理制度。 5、从业人员健康体检和培训合
3、格证明复印件。 6、集中空调通风系统卫生管理档案（含集中空调通风系统卫生检测或者评价报告） 。 7、公共卫生用品进货索证材料。 8、公共场所危害健康事故应急预案或者方案。 9、公共场所新建、改建、扩建项目预防性卫生审查和竣工卫生验收认可书。 10、卫生行政部门要求提供的其他资料。卫生设施：消毒柜 排气扇.主管部门意见： 收到申请书日期： 经办监督员意见：张 XX（公 章）年 月 日 年 月 日2018 年 3 月 13 日审核许可项目：（公 章）年 月 日科室意见：年 月 日所领导意见：（公 章）年 月 日签发人意见：同意武 XXX （公 章）2018 年 3 月 15 日发证日期及编号：吕卫
4、公字【2018】第 002 号2018 年 3 月 15 日编 号：2018 年 3 月 15日有效期限2022 年 3 月 14日备注：山 西 省 公 共 场 所 卫 生 许 可变 更 申 请 表申请单位（公章） 山西吕梁烟草培训中心 申请日期 2018 年 3 月 1 日 山 西 省 卫 生 厅 制填 表 说 明1、本申请表可从山西省卫生厅网站下载使用。网址：http:/、申请表一律用钢笔、黑色中性笔填写或电脑打印，申报资料的各项内容应完整、清楚，不得涂改。 、 申报资料应编号装订，首页应编制资料目录。 、 申 报 资 料 除 原 件 外 ， 应 用 A4规 格 纸 打 印 或 复 印 ，
5、 不 得 使 用 传真 件 。5、申报资料应逐页加盖申报单位印章。6、 “申请变更事项”变动的要填写变动后的内容，不变的可写“不变”字样。、变更“地址”：凡变更生产经营场所地址的需重新申请办理卫生许可证。除此之外的地址变更提供较详细的变更事由和有关资料。、 “许可项目”不得变更，如有变动需重新申请办理卫生许可证，表格中许可项目填写原许可项目。、呈报变更申请时，必须提交申请表规定的材料。10、申请表一式二份，附电子版（发至邮箱） 。一、基本情况卫生许可证类别 公共场所卫生许可 原许可证文号 吕卫公证字【2015】第 002 号申请人 张 XX 原许可证有效期 2019 年 12 月 29 日申请
6、单位山西吕梁烟草培训中心 联系电话0358821XXX申请变更理由 法定代表人变更 （公 章）2018 年 3 月 1 日二、申请变更事项项 目 原核准事项 申请变更事项单位名称 山西吕梁烟草培训中心 不变法定代表人 乔 XXX 张 XXX地 址 吕梁离石区 XXX 不变许可项目 住宿业所附材料（请在所提供资料前的内打“” ）： 1、工商营业执照复印件、原卫生许可证正、副本原件及复印件。 2、变更“单位名称”：（1）上级主管部门批准文件。（2）其它证明文件。 3、变更“法定代表人”：（1）上级主管部门开具的任职证明或文件。（2）其它证明文件。 4、卫生行政部门要求提供的其他材料。承办人意见：资料齐全，符合变更要求签字：古 XXX 2018 年 3 月 12 日科室意见：签字： 年 月 日所领导意见：（公 章）签字： 年 月 日签发人意见：同意（公 章）签字： 武 XX 2018 年 3 月 20 日
