1、山西省排放污染物许可证延续申请表申请单位： 1地 址： 1联 系 人： 1联系方式： 1山西环境保护厅制排污许可证延续申请需报送的材料序号 材 料 名 称 格式 缺漏否 说明1 企业出具的申请文件（一个月内有效） 原件2 排放污染物许可证延续申请表 原件3 原排污许可证正本 原件4 原排污许可证副本 原件5排污许可证许可范围内的各项污染源污染物排放的监测报告（由有相应资质的环境监测部门出具距申请核发之日前一年内有效报告）原件6 企业组织机构代码证 复印件7 企业工商营业执照 复印件9 法人身份证 复印件备注：（一）排污单位需登录 http:/:8888 注册用户，按“ 办事指南”中相关要求填报
2、资料；（二）以上申请材料需提供扫描件（扫描后分别存为 PDF 文件，以相应“序号加材料名称 ”命名存放；（四）各项填报 指标解释附后。申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。申请单位（盖章）年 月 日一、申请单位基本情况单位名称（公章）行政区划代码 行业类别 行业代码法人代表 联系电话 邮政编码联系人 联系人手机 电子邮箱详细地址经度 企业地理位置纬度 原排污许可证编号原排污许可证类型 、排污许可证 、临时排污许可证原许可证有效期 年 月 日至 年 月 日原发证时间原发证机关排污许可证载明事项有无变化备注 排污许可证载明事项发生变化的，需重新申领排污许可证。二、废水污染物排放
3、表原排污许可证 监测报告排污口编号生产设施（排污环节） 污染物名称 浓度（毫克/升） 排放量（吨/年） 浓度（毫克/升） 排放量（吨/年）废水排放量 - - - -化学需氧量氨氮1废水排放量 化学需氧量氨氮2说明：此表可续。三、废气污染物排放表原排污许可证 监测报告排放筒编号生产设施（排污环节） 污染物名称 浓度 速率 单位产品排放量 排放量 浓度 速率 排放量二氧化硫氮氧化物烟尘工业粉尘1二氧化硫氮氧化物烟尘工业粉尘2说明：1、排放浓度单位为“ 毫克/标立方米”、排放量 单位为 “吨/ 年”、排放速率单位为“千克/小时”、单位产品排放量单位为“吨/吨” ；2、此表可 续。四、持证执行情况报告
4、山西省排放污染物许可证变更申请表填报单位： 1地 址： 1联 系 人： 1联系方式： 1 山西环境保护厅制排污许可证变更需报送的材料（按以下顺序申报）序号 材 料 名 称 要求 缺漏否 说明1 企业出具的申请文件（一个月内有效） 原件2 排放污染物许可证变更申请表 原件3 原排污许可证正本 原件4 原排污许可证副本 原件5 排污权交易鉴证书 复印件6 工商管理部门出具的单位名称或法人代表变更证明 复印件7 企业组织机构代码证（主本、副本） 复印件8 企业工商营业执照（主本、副本） 复印件9 法人身份证 复印件备注：（一）以上登记材料需提供扫描件（扫描后存为 PDF 或 word 格式文件，以相
5、应“序号加材料名称 ”命名存放； （二）当企业通过排污权 交易获取总量指标是，需要提供第 5 项；当企业单位名称或法人代表变更时，需要提供第 6 项。申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。申请单位（盖章）年 月 日一、基本情况单位名称(公章)行政区划代码 行业类别 行业代码法定代表人 联系电话 邮政编码联系人 手机 电子邮箱详细地址经度 企业地理位置 纬度 排污许可证编号 有效日期排污许可证类型 、排污许可证 、临时排污许可证变更前单位名称变更 变更后变更前法人代表变更 变更后变更指标名称排污权许可指标变更 变更原因 、排污权交易 、其他变更前其他变更情况 变更后二、排污权许可指标变更交易指标 数量（吨） 出让/受让 交易时间 排污权交易鉴证书编号排污权交易后主要污染物许可指标变更关停生产设施（排污环节）污染物削减量（吨/ 年）关停生产设施（排污环节）设计生产规模计量单位关停时间 SO2 NOx 烟尘 粉尘 COD 氨氮新建治理工程污染物削减量（吨/ 年）生产设施（排污环节）设计生产规模计量单位投运时间 SO2 NOx 烟尘 粉尘 COD 氨氮生产和治理设施变化情况说明：新建治理工程需填报表三或表四
