卵巢良性肿瘤经腹腔镜单侧卵巢囊肿.DOC

1、卵巢良性肿瘤（经腹腔镜单侧卵巢囊肿剥除术）临床路径一、卵巢良性肿瘤（经腹腔镜单侧卵巢囊肿剥除术）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为卵巢良性肿瘤（ICD-10：D27）行经腹腔镜单侧卵巢囊肿剥除术（ICD-9-CM-3： 65.25002）（含腹腔镜单侧卵巢病损切除术）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.妇科检查提示。2.盆腔超声或 CT 或 MRI 提示。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1. 肿块直径小于 5cm，疑为瘤样病变，肿瘤生长缓慢，未婚未育，可做短期观察；2.手术方式：单

2、侧卵巢肿瘤剥除术或附件切除术。3.手术途径：经腹腔镜或开腹。（四）标准住院日为10 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断符合 ICD-10:D27 卵巢良性肿瘤疾病编码。22.符合手术适应证，无手术禁忌证。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）2 天。1.所必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能；（3）血清肿瘤标记物(CA125，CA199，CA153，CEA,AFP，HE4)；（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）宫颈细胞

3、学筛查：TCT 或巴氏涂片；（6）宫颈 HPV（7）盆腔超声、心电图、肺 CT；2.根据患者病情可选择的项目：腹部超声，心脏 B 超、双下肢 B 超、颈内动、静脉 B 超，盆腔 CT 或 MRI 检查，肠道、泌尿系造影，心、肺功能测定等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发 201543 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（八）手术日为入院第 3-5 天。1.麻醉方式：全麻或腰硬联合麻醉。 2.术中用药：麻醉常规用药、止血药物和其他必需用药。33.输血：视术中情况而定。4.病理：术中必须冰冻切片，如提示

4、为恶性则退出临床路径。术后半小时内中性福尔马林固定送病理。（九）术后住院恢复7 天。1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规。酌情PCT、CRP；2.术后用药：根据情况予镇痛、止吐、补液、维持水和电解质平衡治疗。 （促胃肠道蠕动类、开塞露，酌情使用抗凝药、胃动力药）； 3.抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）（国卫办医发2015 43 号），并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（十）出院标准。1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。2.伤口愈合好。3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.因化验检查异常需要复查，导致术前住院时间

5、延长。2.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。3.因手术并发症需要进一步治疗。4.术后病理提示为恶性肿瘤，则转入相应的路径治疗。（十二）费用标准：14000 元。二、卵巢良性肿瘤（经腹腔镜单侧卵巢囊肿剥除术）临床路径表单适用对象：第一诊断为卵巢良性肿瘤（ICD-10：D27）行经腹腔镜单侧卵巢囊肿剥除术（I CD-9-CM-3： 65.25002） （含腹腔镜单侧卵巢病损切除术）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10 天时间 住院第 1 天 住院第 2 天 住院第 3-5 天（手术日）主要诊疗工作 询问病史及体

6、格检查 开各项检查单 完成病历书写 上级医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房 实施各项检查 完成术前准备与术前评估 术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 向患者及家属交代病情、围手术期注意事项 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 麻醉医师查看病人签署同意书 手术 手术标本常规送石蜡组织病理学检查 术者完成手术记录 完成术后病程记录 上级医师查房 向患者及家属交代病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱： 妇科护理常规 II 级护理 普食 患者既往基础用药 阴道冲洗临时医嘱： 血、尿、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、

7、 生化全套（必要时） 凝血功能、感染性疾病筛查、血清肿瘤标记物 宫颈 TCT 或 CCT 宫颈 HPV 腹部超声（肝胆胰脾、泌尿系） 、盆腔超声 心电图长期医嘱： 妇科护理常规 II 级护理 普食/无渣半流（术前 1 日） 患者既往基础用药 阴道冲洗 留伴一人（必要时）临时医嘱： 术前医嘱：常规准备明日在全麻或腰硬联合麻醉下腹腔镜下单侧卵巢肿瘤剥除术或单侧卵巢病损切除术 手术野皮肤准备 血型、血交叉、 备血（红细胞悬液） 术前禁食水长期医嘱： 妇科术后护理常规 全麻、腰硬麻术后护理常规 I 级护理 禁食水 腹腔引流管，记 24h 引流量（必要时） 留置导尿，计尿量 会阴擦洗 bid 留伴一人（

8、必要时）临时医嘱： 今日在全麻或腰硬联合麻醉下腹腔镜下单侧卵巢肿瘤剥除术或单侧卵巢病损切除术 手术标本检查与诊断 心电监护 肺部 CT 肿瘤血清标记物：CA125，CA199，CEA,AFP,CA153,HE4 盆腔 CT 或 MRI（必要时） ， 肠道及泌尿系造影（必要时） ， 心、肺功能测定（必要时） 双下肢动静脉彩超（40 岁时必须，40岁时酌情） 宫颈分泌物培养（必要时） 颈内动、静脉 B 超（酌情） 阴道准备 肠道准备 抗生素皮试 导尿包 其他特殊医嘱 吸氧 3h（必要时） 抗生素（术前 0.51h 预防性应用抗菌药物，选择一、二代头孢菌素甲硝唑，或头霉素类，推荐使用头孢菌素过敏，可

9、选择克林霉素+氨基糖苷类（如庆大霉素、阿米卡星） ，或氨基糖苷类+甲硝唑 补液，维持水电平衡 其他特殊医嘱镇痛、止吐药物（必要时）主要护理工作 入院介绍 入院宣教 入院护理评估 实施相应级别护理及饮食护理 用药指导及观察 告知相关检查、化验目的及注意事项，指导并协助患者到相关科室进行检查 监测生命征 巡视病房，观察病情 实施相应级别护理及饮食护理 协助完善各项检查、化验 完成术前准备及手术相关知识指导 按时通知禁食水 相关治疗配合用药指导营养支持护理 疼痛相关知识宣教 心理疏导 巡视病房，观察病情 完善各项术前准备与手术室详细交接 术前置尿管，并于术前半小时静脉输注抗菌药物 进行术后患者交接

10、按麻醉方式实施护理 一级护理 吸氧（必要时） 监测生命体征 巡视病房，观察患者病情变化 饮食、卧位指导 各种管道的观察与护理 保留导尿、记尿量 记腹腔引流量（必要时） 会阴擦洗 Bid 协助患者床上翻身等早期活动，促进肠蠕动恢复，预防深静脉血栓等并发症发生 疼痛及术后相关知识宣教 心理疏导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间 住院 4-6 日（术后第 1 日） 住院 5-7 日（术后第 2-3 日） 住院第 6-10 天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 观察病情变化 完成病历书写 注意腹腔引流量（必要时） 注意观察体温、血压等

11、上级医师查房 完成病历书写 拔除腹腔引流管（酌情） 拔除导尿管 上级医师查房，进行手术及伤口评估，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱： 妇科护理常规 I 级护理 流质饮食 抗生素 预防性应用抗菌药物，延用术前药物至术后 24h，头孢菌素过敏，可选择克林霉素+氨基糖苷类（如庆大霉素、阿米卡星） ，或氨基糖苷类+甲硝唑 可停留置导尿管 会阴擦洗 bid 酌情使用抗凝药临时医嘱： 酌情使用止吐、止痛药物 补液、维持水电解质平衡 其他特殊医嘱 酌情使用胃动力药长期医嘱： 二级护理 半流质饮食（根据情况） 停腹腔引流记量 停尿管接袋记量 酌情使

12、用抗凝药临时医嘱： 换药 复查血常规 复查血肿瘤标记物（术前异常者）出院医嘱： 全休 4 周 禁盆浴和性生活 1 个月 出院带药主要护理工作 I 级护理 观察患者病情变化 饮食、卧位指导 各种管道的观察与护理 遵医嘱拔除尿管 观察小便自解情况 鼓励锻炼下床活动 用药及相关治疗指导 疼痛及术后相关知识宣教 心理疏导与生活护理 巡视病房，观察患者病情变化 实施相应级别护理及饮食护理 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 巡视病房，观察患者病情变化 指导患者术后康复 出院宣教 指导患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2无 有，原因：1.2.护士签名医师签名