1、宣城市元正工程质量检测有限责任公司 文件编码：XCJC-WT-069-017-2018宣城市元正工程质量检测有限责任公司砂浆试验送检委托单工程名称 工程编号 合同编号委托单位 见证单位建设单位 来样方式 口见证送样 口监督抽检 口自检施工单位 样品处理意见 口退样 口检测单位自己处理序号 砂浆种类 结构部位强度等级 试件规格试块成型日期 养护条件要求试验日期 IMT 编号 样品编号口标养 口同条件口标养 口同条件口标养 口同条件口标养 口同条件口标养 口同条件口标养 口同条件检测项目 抗压 其它检测依据 口 建筑砂浆基本性能试验方法标准 JGJ/T70-2009 口委托方指定： 样品状态信息核
2、验确认 收费方式（现金须划价） 现金收费（记账）确认见证员：见证单位（见证印章）见证日期：取样员：委托日期：送样指南1.标准养护试块应在试块成型后三日内送至试验室进行标准养护；2.送检数量：70.7mm*70.7mm*70.7mm 的立方体试件 3 块。说明1.本表由委托单位填写，相关人员及单位应必须由本人在委托单上签字盖章,字迹应清楚工整。2.见证人员和委托人员应对所填内容的真实性负法律责任。3.见证人员和取样人员应对材料和试样的代表性和真实性负法律责任。 4.如 供 应 单 位 参 与 见 证 取 样 过 程 ， 应 由 现 场 供 应 单 位 代 表 在 委 托 单 上 签 字 。5.本委托单一经双方经手人签字确认即具有法律效力，单方违约应对违约造成的后果承担责任。6.本表一式三份，建设（监理）、施工单位、检测单位各一份。 7.咨询电话：0563-2626206 传真：0563-2626203 网址：宣城市元正工程质量检测有限责任公司 文件编码：XCJC-WT-069-017-2018
