1、临时建设用地规划许可证申请表填表日期： 年 月 日吉林市规划局制单位名称（姓名） (章) 法定代表人通讯地址 邮政编码用地单位（个人）受 托 人 联系电话申请事项 核发 延期 补发用地项目名称用地位置 区 街（路） 胡同（小区）东至： 南至：用地边界西至： 北至：用地性质 用地面积（m 2）项目基本情况使用年限其他说明可另附书面报告（申请延期、补发事项必填）装订线吉林市规划局制序号 材料名称 份数 备 注1 临时建设用地规划许可证申请表 原件 1 份2 统一社会信用代码的证书或营业执照 复印件 1 份3 授权委托书及经办人有效身份证件复印件 原件 1 份4具有相应资质的测绘单位提供的 1：50
2、0 或 1：1000 的2000 统一坐标系统和统一高程系统现状地形图（其中一份标注用地边界） 。原件 4 份5 与土地所有者签订的临时用地协议（非必要） 复印件 1 份6 临时建设用地规划许可证及附图原件（收回） 原件 1 份7 挂失声明 原件 1 份应 提 交 的 材 料一、申请新建的项目，提供1-5 项材料；二、申请延期的项目，提供1-6 项材料；三、申请补发的项目提供 1-4、7 项材料。填报须知：1、填写字迹应工整、清晰、准确，通讯地址应能确保邮寄送达行政相对人；2、提交的复印件应用 A4 纸复印，并加盖建设单位公章,同时交验原件；3、提交的图纸应装叠 A4 纸版面大小，并预留装订线位置；4、提交材料须同时提供电子文件(其中图纸应提供矢量图和位图两种格式)。建设单位（个人）承诺：1、本单位（个人）对本申请表以及有关告知事项均已知悉并理解。2、本申请表及随本表附送的材料均真实、有效（含电子文件与纸质材料的一致性） ，符合建设项目实际情况。如隐瞒有关情况或者提供虚假材料的，由本单位（个人）承担相应的法律责任。注：本承诺承担相应法律责任的个人，仅指申请主体为自然人，不包括申请主体为建设单位的受托人。建设单位作为申请主体，法律责任由建设单位承担。 盖章： 签字：年 月 日
