1、云 南 省 “星 创 天 地 ”验 收 申 请 书“星创天地”名称： 场 所 地 址： 运 营 机 构： （盖章） 申 请 日 期： 云南省科学技术厅制二 一七年一月“星创天地”名称运营机构名称详细地址实施主体是否依托农业科技园区、农业科技示范园、云药之乡、新农村发展研究院、工程技术研究中心、科技企业孵化器、高校科研院所、科技型企业、农民专业合作社等各类主体：（请注明依托主体的具体名称）运营机构性质 事业单位 国有企业 民营企业 其他现有场地面积（办公、培训等）现有农业用地面积运营机构成立时间现有网络条件联系方式姓名 手机 电子邮件 传真负责人联系人主要负责人简介（限 200 字内）“星创天地
2、”建设情况建设、运营概况（限 500 字内）功能定位、特色和理念（限 500字内）管理体制及运行模式（限 500字内）服务模式和内容（限 800 字内）“互联网+”网络电商平台建设情况（限500 字内）创新创业服务平台建设情况（限 500 字内）创业导师、专家及人才服务队伍组建及培养情况（限 500 字内）创业人才集聚及入驻创客情况（限 500字内）品种、技术集成示范情况（限 500 字内）带动脱贫情况（带动建档立卡贫困户脱贫户数、贫困人口就业人数、增收情况等，限 200字内）培育新型农业经营主体情况（限 500 字内）推进一二三产业融合发展情况（限 500字内）孵化农业创业企业情况（限500 字内）负责人签名： 运营机构（盖章） 年 月 日县（市、区）科技主管部门审核意见：（公章）年 月 日联系人及电话：州（市）科技局审核意见：（公章）年 月 日联系人及电话：附件1运营机构法人营业执照、组织机构代码证复印件2入驻创客、创业服务团队和企业名单（列明入驻时间）3. 成功孵化农业创业企业案例负责人签字：运营机构（盖章）年 月 日
