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北京十三中军训学生健康情况调查表.DOC

1、北京十三中军训学生健康情况调查表学生姓名 性别 年龄 民族出生日期 胸围 CM 身高CM 体重 KG(贴一寸照片/底色不限)请您根据学生身体实际情况及既往病史,仔细填写下列信息1.身体健康状况良好 是 否(如有请说明) 2.既往病史(心血管病、外伤等,是否痊愈) 有: 无3.诊断医院(病名、日期) 有: 无4.是否有免体病史 是: 日期、时间段及原因: 否5.过敏史(详述过敏物及严重程度) 有: 无6.是否接受过外科手术(手术名称、日期、是否痊愈) 是: 否7.需要说明的其他情况(如家族遗传病、肿瘤、内外科疾病等) 有: 无当前学生本人如有下列疾病,请在“”中划“” 急、慢性心肌炎及各类心脏病

2、(病名: ) 近一月内做过大的手术(病名: ) 脑病,如癫痫 患传染病未愈或未满隔离期(病名: ) 患有严重精神疾病(精神分裂症、躁狂症、抑郁症等) 急、慢性肾炎及肾功能不全 严重过敏性疾病,如过敏性哮喘、过敏性紫癜 严重的贫血 骨折未痊愈 易流鼻血 神经官能症 消化系统疾病(病名: ) 以上未提及的近三个月所患的重大疾病: 以上未提及的不适于剧烈运动的身体情况: 其他需要说明的身体状况:注意:患有以上等疾病者,上级规定不适宜参加“新生军训”等活动,如强烈要求参加,请附二级以上医院开具的“痊愈证明”或“可参加体育活动证明” !学生本人能否参加新生军训活动 能 否本人系_学生的家长监护人,保证本表填写的情况属实,未隐瞒有关信息。家长监护人签字:_ 年 月 日学生军训服装号码汇总表姓名 性别号 码 88/160 92/165 96/170 96/175 100/180 104/185(特体)选项备注1. 尺码前面的数字代表胸围,后面的数字代表身高。例如 88/160,88 表示胸围,160表示身高。2. 104/185 是特体服装,此服装数量很少,请尽量不选。

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