1、基层法律服务工作者执业证年度注册登记表注册申请人姓名 张某某 执业证号性 别 男 年龄 30 民 族 汉 政治面貌 群众文化程度 大专 专 业 法学 健康状况 良好身份证号 xxxxxxxxxxxxxxxx 居所地址 陕西省汉中市汉台区 xx 路 x 号执业机构 XXXXXXXXXXX 电 话 XXXXXXX 邮 编 XXXXXXX何时执业 xx 年 xx 月 执业方式 专（兼）职参加培训情况申 请 人 情 况在本所年度考核结果 上年度注册结果担任常年法律顾问 xx 家 见证 xx 件民事诉讼代理 xx 件 解答法律咨询 xx 人次经济诉讼代理 xx 件 代写法律事务文书 xx 份诉讼代理 行
2、政诉讼代理 xx 件 提供法律援助 xx 件非诉讼法律事务代理 xx 件 其他业务 xx 件主持调解纠纷 xx 件 协助开展基层司法行政工作 工作 xx 日申 请 人 年 度 执 业 情 况协助办理公证 xx 件 年度业务收费总额 xx 元受过何种奖励 事由受过何种行政处罚 事由奖 惩 情 况申请人年度受过何种所内处罚 事由1. 违反执业纪律或有关管理规定正在接受司法行政机关或本所查处（事由）2. 有犯罪嫌疑正被公安机关或司法机关立案查处（事由）3. 采用弄虚作假手段企图骗取通过年度注册4. 因患病或其他原因已连续停止执业 6 个月（事由）申请人有无右列情形5. 其他需要说明的情况中华人民共和国司法部制注 册 申 请 人 个 人 年 度 个 人 总 结注册申请人（签名）： 年 月 日基 层 法 律 服 务 所 对 申 请 人 年 度 鉴 定 意 见主任（签名）： 鉴定机构（章） 年 月 日县级司法局审查意见负责人： 审查机关(章) 年 月 日地级司法局审查意见负责人： 审查机关(章) 年 月 日注册机关审核意见负责人： 注册机关(章) 年 月 日年度注册结果（注：如暂缓注册请注明原因何整改要求） 经办人：备注说 明此表填报一式三份。注册人经审 核被准予年度注册后，此表并入申请人原执业登记档案，分别存登记（注册）机关、地级司法局和申请人所在地 县级司法局。
