广州城乡居民社会医疗保险.DOC

1、1广州市城乡居民社会医疗保险就医指南（2017 年度 第一版）（城乡居民篇）广州市医疗保险服务管理局2017 年 8 月 编印2前言本指南适用于参加我市城乡居民医保的在校中小学生、未成年人、灵活就业人员、非从业人员以及老年居民。一、社会医疗保险凭证具有医保功能的广州市社会保障卡（简称社保卡）、广州市社会医疗保险磁条卡（简称医保卡）均可作为参保人就医、办理医保有关业务的凭证，统称社会医疗保险凭证（简称“医保凭证”）。（一）领卡后的注意事项核对社保卡或医保卡及存折上的姓名、有效身份证件号码、性别等信息。如信息有误，请尽快按规定到相应的医保、社保经办机构办理资料核查或变更事宜。资料变更后，参保人根据

2、所持卡类型不同，到以下对应机构办理相关业务：社保卡：持该卡类型的参保人，可凭原社保卡、本人有效身份证件及复印件、医保经办机构出具的个人资料变更确认表到广州市社会保障卡服务中心指定服务网点办理重制卡业务。医保卡：持该卡类型的参保人，可凭原医保卡、本人有效身份证件及复印件、医保经办机构出具的个人资料变更确认表到医保卡服务银行任一营业网点，根据银行相关要求办理重制卡。（二）社保卡或医保卡的使用31.参保人在定点医疗机构办理就医登记时必须出示社保卡或医保卡，在其出示有效医保凭证前，就医所发生的费用全部由参保人自行承担。 急诊入院或者由于意识不清等情况不能当场出示的，应当在入院 3 日内补办示证手续，家

3、属或其他陪同人员应当配合办理相关手续。备注：参保人符合国家、省、市人口与计划生育政策规定，办理门诊产检登记或分娩、终止妊娠住院登记时，还须出示符合计划生育规定的证明材料。2.社保卡或医保卡挂失社保卡挂失、补卡等相关业务，可到广州市社会保障卡服务中心服务网点办理（详情可查询社保卡服务网站http:/，或参阅广州市社会保障卡使用手册）。医保卡挂失、密码挂失、损坏卡重制等相关业务，可到对应的医保卡服务银行广州市内任一营业网点办理。社保卡或医保卡遗失或重制期间，可凭服务银行出具的挂失证明或补换卡凭据及有效身份证件在本市社会保险定点医疗机构就医及办理医疗费用结算。3.参加城乡居民医保的参保人，没有个人账

4、户资金划入社保卡或医保卡。4. 参保人不得将本人的医保凭证借给他人，或冒用他人的医保凭证办理医保就医记账、费用报销。5. （1）社保（医保）卡银行服务电话：光大银行：95595；农4业银行：87611191；广州银行：4008396699；广发银行：82632000；中国银行：95566；交通银行：95559；工商银行：95588；建设银行：95533；招商银行：38999789 ；广州农商银行：95313。（2）广州市社会保障卡服务中心统一服务电话：12343。二、就医流程参保人员到定点（选定）医疗机构就医挂号处挂号诊室就诊收费处办理结账手续检查、治疗、取药办理住院登记手续住院治疗办理出院结

5、算住院普通门诊、门慢、门特5参保人在医保就医过程中，应出示有效医保凭证，并配合定点医疗机构进行身份核实。首次进行普通门诊（含急诊，下同）、产前门诊检查、门慢、门特就医，请按规定办理相关手续。新参保制发医保凭证期间，参保人员可凭办理参保登记所用的有效身份证件在本市社会保险定点医疗机构就医及办理医疗费用结算。三、城乡居民医保待遇标准参保人可按规定享受普通门诊、住院、门诊指定慢性病、门诊特定项目、指定单病种以及符合计划生育政策规定的生育医疗待遇。（一）普通门诊待遇标准参保人在选定的定点医疗机构进行门诊就诊，发生的属于本市社会医疗保险普通门诊药品目录范围内的基本医疗药费，由统筹基金按以下规定支付：统筹

6、基金支付比例人员类别基层医疗机构其他医疗机构和指定专科医疗机构年度最高支付限额40%（直接就医）未成年人及在校学生 80% 50%（经 基层医疗机构转诊） 1000 元/人其他居民 60% / 600 元/人参保人在实施国家基本药物制度的基层社区医疗机构门诊就医，一般诊疗费由统筹基金按 70%比例支付。61.普通门诊选点流程（1）未成年人及中小学生：应选择 1 家基层医疗机构（简称 “小点 ”）及 1 家其他医 疗机构（简称 “大点”）作为其普通门诊就医的选定医疗机构。在指定的专科医疗机构进行相应专科门诊就医不受选点限制。在选择 1 家“ 大点” 作为普通门诊就医的选定医疗机构前，须先选择 1

7、 家“ 小点” 作为普通门诊就医的选定医疗机构。（2）其他城乡居民：可选择 1 家“小点” 作 为其普通门诊就医的选定医疗机构。备注：由集体经济组织（或村委会）办理参保缴费的城乡居民（含按此种方式参保的未成年人及中小学生），首次参加城乡居民医保后，默认选定其参保缴费所在地的镇村卫生服务一体化基层定点医疗机构为其普通门诊就医的“小点” 。其他参保人需自行办理“小点 ”选点。参保人选定镇村卫生服务一体化基层定点医疗机构为其普通门诊就医的“ 小点” 的，还可在此 “小点”的城乡居民医保普通门诊医疗服务网点进行普通门诊就医和记账结算。2. 普通门诊改点流程在一个城乡居民医保年度（指每年 1 月 1 日

8、到 12 月 31日，下同）内，参保人未在选定的定点医疗机构发生普通门诊记账医疗费用，需变更选定定点医疗机构的，可到将选定的定点医疗机构办理改点并由参保人签字确认。参保人在选定的定点医疗机构成功就医结算 1 次后，在71 个城乡居民医保年度内原则上不予变更选定医疗机构。但如参保人确因病情需要、在年度内发生户口迁移、居住地变化、变动工作单位、学籍改变、转学升学或因定点医疗机构资格变化等情形需变更选定定点医疗机构的，可携带相关证明资料到医保二级经办机构办理变更手续并由参保人签字确认。（二）门诊指定慢性病待遇标准目前，广州市社会医疗保险门诊指定慢性病病种有以下20 种：阿尔茨海默氏病、癫痫、肝硬化、

9、高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、类风湿关节炎、慢性肾功能不全（非透析）、慢性肾小球肾炎、慢性心力衰竭（心功能级以上）、慢性阻塞性肺疾病、脑血管病后遗症、帕金森病、强直性脊柱炎、糖尿病、膝关节骨性关节炎、系统性红斑狼疮、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）、支气管哮喘、重性精神疾病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞）。参保人患有上述门诊指定慢性病的，须经具备诊断资格的医保定点医疗机构确诊登记后，可在具备治疗资格的定点医疗机构门诊就医，发生的相应专科药品目录范围内的基本医疗药费，统筹基金支付标准如下：定点医疗机构

10、 统筹基金 统筹基金 备注8类别 支付比例 最高支付限额基层医疗机构 70%其他医疗机构和指定专科医疗机构50%50 元/病种月，不滚存，不累计参保人最多可选择其中 3 个病种享受医保待遇（三）门诊特定项目待遇标准统筹基金支付门诊特定项目基本医疗费用，应当符合我市社会医疗保险门诊特定项目药品目录及诊疗项目范围。1门诊特定项目的类别及登记除急诊留观外，其余项目都须经登记，一般情况下，登记业务都在定点医疗机构完成。项目类别 就医地点 确诊与登记 登记有效期尿毒症透析 指定的定点医疗机构 一年恶性肿 瘤化疗 、放疗及期间的辅助治疗二、三级定点医疗机构 一年肾脏、肝脏、心脏、肺脏、骨髓移植术后抗排异治

11、疗 一年血友病治疗指定的定点医疗机构终身有效慢性再生障碍性贫血治疗 一年重型 地中海贫血治疗二、三级定点医疗机构 一年慢性丙型肝炎治疗 指定的定点医疗机构 累计 18 个月慢性乙型肝炎治疗 二、三级定点医疗机 构 一年小儿脑性瘫痪治疗 二、三级定点医疗机 构 一年耐多药肺结核治疗 指定的定点医疗机构须经指定定点医疗机构确诊并审核确认一年9艾滋病病毒感染治疗 一年急诊留院观察 二、三级定点医疗机 构无需指定医疗机构确诊并审核确认/家庭病床 指定的定点医疗机构在可开展相应项目的指定定点医疗机构办理90 天*未经指定定点医疗机构确诊并审核确认的门诊特定项目医疗费用，与所确诊的门诊特定项目不相关的医疗

12、费用，以及在非选定医院就医发生的门诊特定项目基本医疗费用，统筹基金不予支付。*经确认的参保病人须在指定定点医疗机构中选定 1 家作为本人相应门诊特定项目治疗的选定医院。选定医院一经确定，原则上一个年度内不得变更。但参保病人确因病情需要、在年度内发生户口迁移、居住地变化、变动工作单位或因定点医疗机构资格变化等情形需要变更选定医院的，可到医保经办机构办理变更手续。2. 门诊特定项目待遇标准家庭病床按一级定点医疗机构住院的支付比例，其余门诊特定项目的统筹基金支付比例与对应级别的住院支付比例一致。门诊特定项目类别 起付标准 每月最高支付限额尿毒症透析 /恶性 肿 瘤化疗、放 疗及期间的辅助治疗无 /1

13、0肾脏、肝脏、心脏、肺 脏、骨髓移植术后抗排异治疗 6000 元血友病治疗 /慢性再生障碍性贫血治疗 6000 元重型 地中海 贫血治 疗 3000 元慢性丙型肝炎治疗 3500 元慢性乙型肝炎治疗 420 元小儿脑性瘫痪治疗 560 元耐多药肺结核治疗 560 元艾滋病病毒感染治疗 560 元家庭病床 300 元/期 /急诊留院观察 1000 元/次年度 /*最高支付限额以上费用统筹基金不予支付。*急诊留观直接转入本院住院治疗的，急诊留观的医疗费用并入住院费用一并结算。*家庭病床起付标准每 90 日计算一次。家庭病床治疗期间转住院的，从住院之日起原家庭病床有效期即终止。（四）门诊诊查费待遇标准参保人按社会保险相关就医管理规定在指定定点公立医疗机构（名单公布于广州市人力资源和社会保障局官方网站）门诊就医时，每诊次发生的“门诊诊查费” （包括普通门诊诊查费、急诊诊查费、专家门诊诊查费）纳入社会保险基金支付范围，支付限额标准为每人每诊次最高 7 元，不足 7 元按实际发生金额支付，超出部分社会保险基金不予支付。 “门诊诊查费”不 纳入参保人 员的普通门诊、 门诊指定慢性病、门诊特定项目、城乡居民产前门诊检查、门诊接种狂犬病疫苗相应待遇限额计算。（五）门诊接种狂犬疫苗待遇门诊接种狂犬疫苗，统筹基金按参保人相应的住院基本