1、 广 州 市 特 种 设 备 作 业 人 员 考 核 申 请 表申请作业种类： 申请作业项目： 申请时间： 班级代码： 编号：姓 名 性 别 男 女 出生日期 文化程度 身 高身份证号 本人手机 血 压通信地址 邮政编号 心 脏聘用单位 辨色力相片单位地址 联系电话 体 重视 力 裸 视、矫 正左 右听 力 左 右声明：1.本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。2.本人承诺个人身体状况能够适应所申请作业项目需要，如有不实，后果自负。 申请人(签字): 日期: 年 月 日 四 肢 健全 不健全县级以上医院盖章（骑缝章）有 无 精神病、癫痫、眩晕、突发性昏厥及其它妨碍特种设备作业的疾
2、病和生理缺陷。结论： 合格 不合格医师签名：年 月 日用人单位意见（注）：申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有 3 个月以上申请项目的实习经历。盖 章年 月 日培训情况：已按考核大纲执行培训。（培训单位盖章）年 月 日考试机构意见：同意报考不同意报考签章：年 月 日备注：注：锅炉、水处理作业人员需要体检，如有县级以上医院出具的包含上述体检内容的体检报告，则可免填此体检表。注：1、请用签字笔填写，复印、涂改表格不予受理；2、报名时准备近期二寸正面白底免冠彩照 2 张（规格：32*40mm） 、有效身份证复印件 1 份、学历证明复印件一份； 3、用人单位应当明确申
3、请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有 3 个月以上申请项目的实习经历；4、考试机构与申请人对于申请人身体状况是否适应所申请考核作业项目需要有不同意见时，以县级以上医院出具的体检证明为准。 特 种 设 备 作 业 人 员 身 体 条 件 要 求电梯电气维修：身体健康，双目视力均不低于 4.9（包括矫正视力） ，无癞痫、精神病、心脏病、高血压、突发性昏厥、色盲色弱等妨碍作业的疾病及生理缺陷。起重机械（含司机和指挥）：身体健康，双目视力均不低于 4.9（包括矫正视力） ，无色盲色弱，无听觉障碍，无癞痫、高血压、心脏病、眩晕和突发性昏厥等妨碍高空作业的疾病及生理缺陷。起
4、重机械维修：身体健康，双目视力均不低于 4.9，无色盲色弱，无听觉障碍，无癞痫、高血压、心脏病、眩晕和突发性昏厥的疾病及畏高等妨碍高空作业的疾病及生理缺陷。场（厂）内机动车辆司机：身高 1.5 米以上（驾驶大型车辆须 1.6 米以上） ，双目视力均 4.9 以上（包括矫正视力） ，无色盲色弱，左右耳距音叉 0.5 米，能辨清声音方向，心、肺、血压正常，无癞痫、精神病、突发性昏厥及其它妨碍驾驶机动车辆的疾病及生理缺陷。锅炉水质处理：身体健康，无癞痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、无色盲色弱等及其它妨碍作业的疾病及生理缺陷。锅炉司炉、压力容器、压力管道：身体健康，无癞痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、无色盲色弱等及其它妨碍司炉作业的疾病及生理缺陷。特种设备安全管理员：身体健康状况良好，能够胜任该项工作。
