1、1宜宾市城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位申请时间宜宾市人力资源和社会保障局印制2填 写 说 明一 、 本 表 用 钢 笔 填 写 ， 要 求 字 迹 工 整 清 楚 ， 内 容 真 实 。二 、 “医 院 等 级 ”一 栏 由 医 院 填 写 ， 其 他 类 别 的 医 疗 机 构 不 填 写 。三 、 “基 本 医 疗 保 险 管 理 部 门 ”一 栏 是 指 医 疗 机 构 内 部 设 立 或 指 定 的 负责 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 定 点 服 务 管 理 的 部 门 。四 、 “申 请 内 容 ”一 栏 由 医 疗 机 构 填 写 申 请 定 点 医 疗 机
2、构 资 格 的 意 向 。五 、 最 后 一 栏 由 市 人力资源和 社 会 保 障 局 负 责 填 写 。六 、 医 疗 机 构 向 人力资源和 社 会 保 障 局 提 交 本 申 请 书 时 ， 要 附 以 下 材 料 ：1、 定 点 医 疗 机 构 申 请 书 ；2、 执 业 许 可 证 副 本 ；3、 工 商 营 业 执 照 ；4、 医 疗 设 备 清 单 ；5、 验 资 证 明 ；6、 房 产 证 或 房 屋 租 赁 合 同 原 件 或 复 印 件 ；7、 卫 生 技 术 人 员 名 单 ， 一 级 及 一 级 以 下 医 疗 机 构 还 须 提 供 技 术 职 称 、资 格 证 书
3、 、 执 业 证 书 原 件 或 复 印 件 以 及 聘 用 证 明 ；8、 科 室 设 置 情 况 ；9 申 请 上 1 年 （ 社 区 卫 生 服 务 站 6 个 月 ） 医 疗 收 支 情 况 和 门 诊 、 住 院 业务 量 （ 门 诊 人 次 、 平 均 门 诊 人 次 费 用 、 住 院 人 次 、 出 院 者 平 均 住 院 天 数 、出 院 者 平 均 住 院 人 次 费 用 ）；10、 卫 生 行 政 部 门 出 具 的 等 级 医 疗 机 构 证 明 材 料 。3单位名称机构代码 法人代表所有制形式 机构类别医院等级 邮政编码单位地址基本医疗保险管理部门联系人 联系电话执业许可证单位开户银行及帐号总人数 高级职称 中级职称 初级职称医 生护 士医技人员其他人员卫生技术人员构成 合 计4科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数科室设置及病床数申请内容（申请单位印章）法人代表签字 年 月 日翠屏区（或临港区）人力资源和社会保障局审查意见（印章）年 月 日市人力资源和社会保障局意见（印章）年 月 日5
