1、1异地引种检疫审批表申报时间： 编号：引种单位名称 法人代表单位地址 邮政编码联系人 联系电话输出单位名称单位地址 邮政编码联系人 联系电话拟引进动物或动物产品名称品 种 数 量产 地 省 市（地区） 县（市） 乡 村运输方式 调运时间引入后饲养（使用）单位名称单位地址邮政编码 联系电话备注区县动物卫生监督所意见 （盖章）年 月 日2市动物卫生监督所意见 （盖章）年 月 日本表适用于跨省调运种用动物及其精液、胚胎、种蛋。本表由拟调运单位填写，经区县动物防疫监督机构初审同意后，报市动物防疫监督机构批准。本表一式三份，一份交调运单位，一份交所在区 县动物防疫监督机构，一份市 动物防疫监督机构存3内
2、江市动物诊疗许可证申请表申请单位: 地 址: 企业法人: 申请日期: 内江市动物卫生监督所 制4申请编号： 姓名 性别 年龄文化程度 电话负责人情况 身份证号码照片姓 名 性别 年龄 学历 职称 工作年限 健康证号 职业兽医资格证人员状况办 公 室 药 房诊 疗 室 病 畜 隔 离 室诊所情况诊所面积 手 术 室 化 验 室申请材料审核情况1、专业技术人员： 是否符合条件要求 人员公示2、选址、布局、设计：附地理方位图、室内平面 图和各功能区布局图3、诊室设置：候诊室 诊疗室 化验室 手术室 药房4、诊疗设施：诊断台 药品柜 手术台 器械柜6、制度情况：防疫制度 疫情报告制度 消毒制度 病害动
3、物及病理组织生物安全处理制度 病历处 方制度 诊疗 服务制度 兽药及生物制品管理制度现场审核意见经现场审核验收，认为该单位（个人）所填 报的材料真实，符合规定的动物诊疗条件要求。审核人签名： 年 月 日发证机关意见 (单位公章)年 月 日许可证编号 有效期 年 月 日至 年 月 日备注5动物防疫条件合格证申请表申请人(签章) 申 请 日 期 6中华人民共和国农业部监制填 写 说 明1.“编号”由审核机关填写。编号格式：年份+四位数字顺序号(“+”不用填写，下同)。2.“申请人（签章)”由申请人如实填写。没有签章的，加盖法定代表人(负责人)名章。3.“经营范围”一栏由申请人根据从事经营活动范围填
4、写，如:“生猪养殖”、“生猪屠宰”等。4.“经营场所地址”一栏由申请人填写场所的具体地址。5.“场所类别”一栏由申请人根据生产经营种类在对应的选择项“中划“。6.“动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写。编号格式：发证机关所在行政区简称+动防合字第+年份+四位数字顺序号。7.本申请表一式两份，用 A4纸打印或用蓝(黑)色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。7申请人名称姓名 联系电话法定代表人(负责人) 身份证号经营范围 设计生产规模经营场所地址场所类别1.动物养殖场 2.动物养殖小区 3.种畜禽养殖场(养殖小区) 4.动物屠宰场(厂) 5.动物屠宰加工场(厂) 6.动物隔离场 7.动物无害化处理场 所附材料清单1.场所地理位置图、各功能区布局平面图2.设施设备清单3.管理制度材料4.动物防疫条件自查表8审核人意见合格。不合格。原因：审核人签字(1):审核人签字(2):年 月 日审核单位意见（盖章）年 月 日动物防疫条件合格证编号( )动防合字第( )号 发证日期年 月 日经办人 发证人9
