1、泰州市不动产登记申请书（抵押登记）国有建设用地使用权 集体建设用地使用权 土地承包经营权 房屋（构筑物）所有权 宅基地使用权 其他 一般抵押 在建建筑物抵押 最高额抵押 其他 申请登记事由抵押设立 抵押转移 抵押变更 抵押注销 最高额确定 抵 押 权 人权利人姓名（名称） 证件种类 证 件 号 码 联系电话法定代表人（负责人）代理人（经办人）抵 押 人义务人姓名（名称） 证件种类 证 件 号 码 联系电话法定代表人（负责人）申请人情 况代理人（经办人）房屋/土地坐落不动产权证书（登记证明）编号抵押物面积（m 2） 土地 房屋 在建建筑物范围 被担保债权数额（万元）（最高债权数额）双方约定抵押物
2、价值（万元）债务履行期限（债权确定期间） 年 月 日至 年 月 日不动产抵押情况债务人 担保范围 详见合同收件编号 收件人信息收集声明：本申请书系依法定职权收集，用于不动产登记和登记资料利用。抵押权人 抵押人询问记录1.申请人与身份证明记载的主体是否一致，提交材料是否真实、合法、有效 是 否2.申请登记事项是否为真实意思表示，材料是否为申请人（代理人）自愿签署 是 否3.其他需要询问的内容： 存在下列情况的，增加相应询问事项：1.双方约定抵押物价值明显超过市场正常价值，是否知晓本次抵押存在的风险 是 否2.抵押为顺位抵押的，是否知晓在你之前还存在其他顺位抵押权人 是 否1.申请人与身份证明记载
3、的主体是否一致，提交材料是否真实、合法、有效 是 否2.申请人是否具备完全民事行为能力 是 否3.申请登记事项是否为真实意思表示，材料是否为申请人（代理人）自愿签署 是 否4.该不动产是否存在共有人 是 否5.其他需要询问的内容：存在下列情况的，增加相应询问事项：1.存 在 共 有 人 的 ， 共 有 人 是 否 同 意 办 理 本 次 抵 押登 记 同 意 不 同 意2.房 地 产 企 业 申 请 国 有 建 设 用 地 (在 建 建 筑 物 )抵 押 ， 地上 房 屋 (抵 押 建 筑 物 )是 否 已 出 售 是 否3.申请登记的不动产有其他抵押的，其他抵押权人是否知晓本次抵押 是 否4.申 请 抵 押 变 更 的 ， 抵 押 权 人 是 否 同 意 是 否 5.申 请 抵 押 权 转 移 的 ， 是 否 已 通 知 抵 押 人 是 否申请证书版式 单一版 集成版 申请分别持证 是 否本申请人承诺所提交的申请材料、申请信息与不动产实际状况相符；本申请书填写内容和询问记录均为申请人真实意思的表示，并据实填写；所提交的登记申请材料全部真实、合法、有效。如有不实，申请人愿承担全部法律和经济责任。抵押权人（签章）： 抵押人（签章）：代 理 人（签章）： 代理人（签章） ：年 月 日 年 月 日询问人 询问日期备 注
