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武陵区购买基本养老服务审批表填报单位： 填报时间：申请人姓名 性别 出生年月 身份证号码 家庭住址 电话号码 生活所在地 乡镇（街道） 村（居）委会 组贴相片补贴等级（请在对应位置打）1、失明、瘫痪在床不能自理的，每月补贴 150 元。2、重度残疾的，属一、二级残废，每月补贴 100 元。3、其它基本养老服务补贴对象，每月补贴 50 元。请在以下对应项目打。吃饭 穿衣 上下床 上厕所 室内走动 洗澡姓名 关系 住址或单位 电话家庭主要成员本人签名 盖手印 年 月 日村（居）委会审核意见盖章盖 章 年 月 日乡镇（街道）民政办审核意见盖 章年 月 日区县老龄办审核意见盖 章年 月 日备注：身份证正反两面复印件、低保证明复印件、对 1、2 类补贴对象提供地市级医院证明或残疾证明复印件，对 3 类补贴对象提供村（居）委会的失能半失能证明，均须粘贴在审批表背面审批表背面说明：身份证复印件粘贴低保证明复印件粘贴对 1、2 类补贴对象提供医院证明或残疾证复印件、对 3 类补贴对象由村（居）委会的文字证明格式。村（居）委会的证明格式为：证明我村（居委会）因六项指标中的项原因生活不能自理，特此证明。经办人签字： 村（居）负责人签字（公章）年 月 日
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