1、- 1 -江苏省土地整治项目规划设计机构评价推荐申请表申报机构： （盖章）申报日期： - 2 -江苏省土地整治项目规划设计机构评价推荐申请表填表说明1本表一律采用计算机填写，用 A4 纸打印。电子版本可以从江苏省土地学会网站下载。2. 填写内容必须真实、准确。3. 应如实提交规定的有关证明材料复印件，复印件按照所属申请表的顺序整理后附后。4 “表 9-土地整治培训情况” 、 “表 10-发表论文情况”为选填表格；其他表格必填。5填 写 “表 3 专 业 技 术 人 员 情 况 ”、 “表 5 主 要 技 术 装 备 情 况 ”、 “表 6 主 要 应用 软 件 情 况 ”、 “表 7 近 二
2、年 承 担 过 的 主 要 土 地 整 治 项 目 情 况 ”等 申 请 表 时 ， 参 照“技 术 装 备 及 应 用 水 平 基 本 要 求 ”填 写 。6.申请表及证明材料分别装订成册，提交纸质材料一式三份，光盘一份。- 3 -表 1 机构简介- 4 -表 2 机构基本情况机构名称法定代表人（或委托法人） 技术负责人机构成立时间企业法人营业执照代码或事业单位法人证书代码机构等级 证书号 发证日期经营范围通讯地址 邮编办公室联系人 联系电话手机 电子邮箱办公用房面积 （平方米） 机构当年职工 总数 （人）项目总数（项） 省以上投资项目数 市级项目数年度工作业绩（项目总数及规模总量） 规模总
3、量（公顷）其中 占补平衡项目（含增减挂钩项目）数（以县为单位计算）与重大建设工程配套的专项土地复垦方案数获得部省级奖项数承担课题总数 其中获得市厅级奖项数备注- 5 -表 3 专业技术人员情况毕业情况 职 称 身份证明序号 姓名 性别 年龄学历 学位 毕业院校 毕业时间 专业 职称 任职时间职务类型 号码用工形式 备注- 6 -表 4 从事土地整治技术人员（学历/ 专业/职称）规模专业人数土地资源管理土地利用规划农田水利城市与区域规划地理地质学测绘科学与技术地理信息系统环境科学与工程地质资源与地质工程计算机科学与技术经济学法学其他合计总 数高级职称中级职称初级职称按职称分初级以下职称研究生及以
4、上本科大专按学历分中专及以下- 7 -表 5 主要技术装备情况序号 名 称 型 号 数 量 主要性能 备注填表说明：名称：填写技术装备类别，例如笔记本电脑、扫描仪、激光打印机等。型号：填写技术装备的品牌和具体型号，例如“Thinkpad T420”、 “HP Laserjet 5200”等。若同一类装备有多个品牌及型号，建议分为多行填写。需提供技术装备购买发票或单位证明材料复印件。数量：该类别装备数量，单位：台。主要性能：该型号技术装备的主要性能描述，例如：笔记本电脑的主要性能可填写“CPU：双核 3.2G，内存：8GB，硬盘：500G 7200 转，显卡：独立显卡 1G 显存”。- 8 -表
5、 6 主要应用软件情况序号 软件名称 版 本 数 量 用途 备注填表说明：名称：填写软件名称，例如 Microsoft Office、AutoCAD、ArcGIS Desktop 等。版本：填写软件具体版本，例如对于 Microsoft Office 可填“2010” 、对于 ArcGIS Desktop 可填“10.1”等。需提供软件购买发票或单位证明文件复印件。数量：该软件安装数量。用途：使用该软件完成的工作。- 9 -表 7 近二年承担过的主要土地整治项目情况评审验收情况序号项目类型（代码） 项目名称 项目规模（公顷）完成时间（起 讫） 委托单位 评审验收机构评审验收时间参与方式 备 注填表说明：1、项目类型包括省以上投资项目（代码 A） 、市级投资项目（代码 B） 、占补平衡项目（代码 C） 、增减挂钩项目（代码 D） 、专项复垦方案（代码 E） 、专题研究（代码 F） 、其他（代码 G） 。2、参与方式包括独立完成、合作完成。- 10 -表 8 土地整治项目规划设计服务质量评价表项目承担单位： （盖章）从业机构名称土地开发整理项目名称土地开发整理项目类型设计质量评价服务态度评价后续服务评价诚信度评价
