1、放射诊疗许可校验申请表申请项目医疗机构(盖章) 申请日期申请编号( )( )第 号填 写 说 明一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。三、表中 “负责人” ，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 。五、射线装置的 “主要参数”是指 X 射线机的电流（mA）和电压（kV） 、加速器线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量” 、 “ 最大等效日操作量”
2、应当按照有关标准计算得出。八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。放射诊疗许可校验申请表医疗机构名称负责人地 址 邮编联系人 电话 传真机 构总人数放射工作人员数放射治疗立体定向（X 刀）治疗立体定向（ 刀）治疗医用加速器治疗质子治疗中子治疗其他放射治疗项目钴-60 机治疗后装治疗深部 X 射线机治疗敷贴治疗重离子治疗核医学PET 影像诊断CT-PET 影像诊断SPECT 影像诊断 相机影像诊断 骨密度测量籽粒插植治疗放射性药物治疗其他核医学诊疗项目介入放射学DSA 介入放射诊疗 其他影像设备介入放射诊疗申请许可项目X 射线影像诊断X 射线 CT 影像诊断CR 影像诊
3、断DR 影像诊断其它 X 射线影像诊断乳腺 X 射线影像诊断普通 X 射线机影像诊断牙科 X 射线影像诊断提交资料1.放射诊疗许可校验申请表2.放射诊疗许可证正、副本3.放射诊疗设备、人员清单及变动情况4.两年内的放射工作人员的健康检查和教育培训情况合格证明（提交人员名册，原件备查）、最近一年的个人剂量监测报告（复印件）5.一年内放射诊疗设备性能检测报告、放射诊疗场所防护检测报告6.放射事件发生与处理情况装 置 名 称 型 号 生 产厂 家 设 备编 号 主 要参 数 所 在场 所射线装置核素名称 用 途 物理状态 最大年操作量(Bq) 最大日操作量(Bq) 操作场所非密封型放射性同位素工作场所级别(个数)甲级 ( )乙级 ( )丙级 ( )核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所密封型放射性同位素放 射 源编号 装置名称 型号 生产厂家 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期所在场所含密封源装置以下为审查审批部门填写窗口受理人员经办意见：签名： 年 月 日卫生监督员经办意见：签名： 年 月 日主管所长复核意见：签名： 年 月 日局科室审核意见：签名： 年 月 日局领导审批意见：签名： 年 月 日校验许可证日期及编号编号： （ ）卫放证字( )第 号卫生计生行政部门(盖章)日期： 年 月 日
