1、 非因工伤病劳动能力鉴定申请表深圳市劳动能力鉴定委员会伤（患）者： 张三 性别： 男 年龄： 45 身份证号码： 234567891012354 个人社保号： 6078958 所患疾病： 肺癌 疾病确诊时间： 2013-05-16 所在单位： 深圳市 XXX 有限公司 现申请做： （填写实际申请类别） 鉴定。 申请人签名：张三（或单位盖章）2014 年 03 月 15 日申请须知： 1.非因工劳动能力鉴定需提交被鉴定人单位委托书或劳动关系证明（或解除劳动关系证明）； 2.申请病退鉴定需提交被鉴定人书面申请并加盖单位公章（无单位的需到本人档案所在处盖章，无档案或档案个人保管的需到属地居民委员会盖
2、章）；3.申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份； 4.提交与鉴定相关原始病历资料（含各种检查报告单）及复印件； 5.提交被鉴定人三张近期一寸免冠彩色照片。选择劳动能力鉴定结论送达方式邮寄送达单位名称： 联系电话： 邮寄地址： 邮政编码： 被鉴定人： 联系电话： 邮政编码： 邮寄地址：注意事项：申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为鉴定结论已送达。申请人签名： 单位盖章：自行领取注意事项： 申请人或被鉴定人凭领取鉴定通知书及身份证，按所指定时间前往深圳市劳动能力鉴定办公室业务窗口领取鉴定结论； 逾期未领取的视为送达； 委托他人代领的须出具委托书及有效证件。申请人签名：张
3、三 135000018989 单位盖章：第一联 社保部门存根非因工伤病劳动能力鉴定申请表深圳市劳动能力鉴定委员会伤（患）者： 张三 性别： 男 年龄： 45 身份证号码： 234567891012354 个人社保号： 6078958 所患疾病： 肺癌 疾病确诊时间： 2013-05-16 所在单位： 深圳市 XXX 有限公司 现申请做： （填写实际申请类别） 鉴定。 申请人签名：张三（或单位盖章）2014 年 03 月 15 日申请须知： 1.非因工劳动能力鉴定需提交被鉴定人单位委托书或劳动关系证明（或解除劳动关系证明）； 2.申请病退鉴定需提交被鉴定人书面申请并加盖单位公章（无单位的需到本人
4、档案所在处盖章，无档案或档案个人保管的需到属地居民委员会盖章）；3.申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份； 4.提交与鉴定相关原始病历资料（含各种检查报告单）及复印件； 5.提交被鉴定人三张近期一寸免冠彩色照片。邮寄送达单位名称： 联系电话： 邮寄地址： 邮政编码： 被鉴定人： 联系电话： 邮政编码： 邮寄地址：注意事项：申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为鉴定结论已送达。申请人签名： 单位盖章：自行领取注意事项： 申请人或被鉴定人凭领取鉴定通知书及身份证，按所指定时间前往深圳市劳动能力鉴定办公室业务窗口领取鉴定结论； 逾期未领取的视为送达； 委托他人代领的须出具委
5、托书及有效证件。申请人签名：张三 135000018989 单位盖章：第一联 社保部门存根非因工伤病劳动能力鉴定申请表深圳市劳动能力鉴定委员会伤（患）者： 张三 性别： 男 年龄： 45 身份证号码： 234567891012354 个人社保号： 6078958 所患疾病： 肺癌 疾病确诊时间： 2013-05-16 所在单位： 深圳市 XXX 有限公司 现申请做： （填写实际申请类别） 鉴定。 申请人签名：张三（或单位盖章）2014 年 03 月 15 日申请须知： 1.非因工劳动能力鉴定需提交被鉴定人单位委托书或劳动关系证明（或解除劳动关系证明）； 2.申请病退鉴定需提交被鉴定人书面申请并
6、加盖单位公章（无单位的需到本人档案所在处盖章，无档案或档案个人保管的需到属地居民委员会盖章）；3.申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份； 4.提交与鉴定相关原始病历资料（含各种检查报告单）及复印件； 5.提交被鉴定人三张近期一寸免冠彩色照片。邮寄送达单位名称： 联系电话： 邮寄地址： 邮政编码： 被鉴定人： 联系电话： 邮政编码： 邮寄地址：注意事项：申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为鉴定结论已送达。申请人签名： 单位盖章：自行领取注意事项： 申请人或被鉴定人凭领取鉴定通知书及身份证，按所指定时间前往深圳市劳动能力鉴定办公室业务窗口领取鉴定结论； 逾期未领取的视为送达； 委托他人代领的须出具委托书及有效证件。申请人签名：张三 135000018989 单位盖章：第一联 社保部门存根
