1、國立高雄科技大學(第一校區)教育人員留職停薪申請書姓名 系所職級 聯絡電話 （H）：（手機）：到職日 年 月 日 教師聘約有效期間 自 年 月 日起至 年 月 日止是否為主管職務 是 否 ；兼任單位： 職稱：是否願意自費繼續參加保險申請事由 證明文件公保 健保育嬰(養育 3 足歲以下子女者，以本人或配偶之一方申請為限)子女姓名： 出生日期： 配偶是否同時申請是 否 配偶任職機關： 1.親屬關係證明文件（戶口名簿影本或戶籍謄本等）2.配偶在職之證明文件（如服務機關證明書或切結書等）是 否 是 否侍親(本人或配偶之直系血親尊親屬老邁或重大傷病須侍奉者)1.申請人與被照顧者之戶籍謄本(以證明被照顧者
2、之年齡是否滿 65 歲及親屬關係)2.被照顧者就醫之醫院診斷證明書或須侍奉切結書是 否配偶或子女重大傷病須照護者1.申請人與被照顧者之戶籍謄本(以證明親屬關係)2.被照顧者就醫之醫院診斷證明書是 否講學、研究或進修遴選資料或學校、研究機構邀請函、聘函或學校錄取通知影本是 否借調至其他公保要保機關至借調之要保機關繼續參加公保至借調之非公保要保機關加保借調借調至非公保要保機關借調機關來文參加公保(繳納全部保險費)其他情事： 請依申請事由，檢附相關證明文件 可否續保依事由相關規定辦理延長期間：以原事由 申請延長留職停薪期間。（原奉准期間為 年 月 日至 年 月 日原奉准留職停薪函可否續保依原事由相關
3、規定辦理可否續保依原事由相關規定辦理申請期間 年 月 日至 年 月 日申請原因（請簡述）申請人簽名(申請日期) 系所主管 人事室 核稿 校長批示院長備註：一、 教師除特殊事由外應以學期為單位申請，教師留職停薪期限不得逾聘約有效期間，聘約期滿如獲續聘，得依相關法令再行申請延長。二、 留職停薪人員於留職停薪期間仍具教育人員身分，如有違反相關法令規定之情事，本校應依相關法令規定處理。三、 留職停薪人員於留職停薪期間，不得從事與留職停薪事由不符之情事；其違反者，本校應廢止其留職停薪，並依相關法令規定處理。四、 留職停薪人員於留職停薪期間之考核、休假、退休、撫卹、保險及福利等事項，依各相關法令規定辦理。
4、五、留職停薪期間不計入退休年資，復職後亦不得購買年資，惟借調留職停薪得依學校教職員退休條例規定補繳退休撫卹基金費用，始併計年資。六、留職停薪期間選擇公保退保者，如發生各項公保給付事故時，不得請領公保給付。七、留職停薪人員於留職停薪期間除有下列情形之一者外，不得擔任受有待遇之專（兼）任職務：(一 )借調。(二 )因進修、研究需要，兼任受有待遇之相關協助教學或研究職務。(三 )配合政策奉派國外協助友邦工作。八、留職停薪人員除其他法律另有規定外，應於留職停薪期間屆滿之次日復職。但其留職停薪屆滿前原因消滅後，應即申請復職。九、留職停薪人員應於留職停薪期間屆滿前二十日內，向本校申請復職或延長留職停薪。十、留職停薪人員於留職停薪期間因留職停薪原因消滅，應於原因消滅之日起二十日內，向本校申請復職，本校應於受理之日起三十日內通知其復職，留職停薪人員應於本校通知之日起，三十日內復職報到。其未申請復職者，本校應即查處，並通知於三十日內申請復職。十一、留職停薪人員，逾期未申請復職者，除有不可歸責於留職停薪人員之事由外，視同辭聘。十二、其他未盡事宜，悉依教育人員留職停薪辦法及其他相關法規辦理。本表核定後，正本請送回人事室。
