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浙江残疾人共享小康康复工程.DOC

1、1浙江省“残疾人共享小康”康复工程适应指征初筛证明申请康复项目: 假肢装配 申请人姓名: ,性别 ,年龄 。系 仙居 县(市、区) 乡(镇、街道) 村(居)人。残疾类别: ,残疾等级: 。根据初步筛查,该申请人基本具备康复适应指征。特此证明。筛查人签名年 月 日2浙江省残疾人康复工程申请表姓 名 性 别 男 女 出生年月联系电话 残疾证号家庭住址 邮政编码监护人姓名 监护人住址家庭经济状 况 享受当地城乡居民最低生活保障 家庭人均年收入在低保标准 100150之间 当地政府确定扩大的康复工程实施范围以内户口 农业户非农业户残疾类别和 程 度视力残疾 视力残疾程度: 一级 二级 三 级 四级 听

2、力残疾 听力残疾程度: 一级 二级 三 级 四级肢体残疾:左小腿截肢 右小腿截肢左大腿截肢 右大腿截肢本人或监护人申 请本人(或我的被监护人 )基本情况如上。希望获得浙江省“残疾人康复工程”的康复服务,具体 请求享受康复服务的内容如下:免费安装假肢特此申请申请人签字 年 月 日(以上各栏由申请人填写。遇“” 和“”时,请在选择项打“”)社区、村(居)委会评议意见(盖章)年 月 日乡镇(街道)残联初审意 见(盖章)年 月 日3县(市、区)残联复审意见 (盖章)年 月 日仙居县康复工程申请人经济收入状况证明同志系我 (社区)村(居)民,身体残疾,家庭 口人,家庭人均年收入在低保标准 150%以内,

3、符合浙江省残疾人康复工程实施对象(具体情况见下表) 。姓 名 年龄 服务内容 假肢装配身份证或残疾证号码姓 名 与申请人关系 年经济收入状况家 庭主 要成 员其它经济收入 合计年收入特此证明。4乡镇、街道(盖章) 村委员会(盖章)年 月 日 年 月 日浙江省残疾人康复工程服务记录表姓 名 性 别 男 女 出生年月联系电话 残疾证号家庭住址 核证日期监护人姓名 与监护人关系监护人住址 联系电话残疾类别和程度视力残疾 视力残疾程度: 一级 二级 三 级 四级 听力残疾 听力残疾程度: 一级 二级 三 级 四级肢体残疾:左小腿截肢 右小腿截肢左大腿截肢 右大腿截肢5康复需求适应指征筛查情况及康复服务结 果、费用记录(医师、验配师、技师分别填写此栏 。遇“”和“”时,请在选择项打“”)1、下肢假肢装配: 可以装配:左小腿 右小腿 左大腿 右大腿; 不可以装配装配假肢:左小腿假肢 右小腿假肢 左大腿假肢 右大腿假肢假肢装配费用:¥ 元 本人或监护人签字: 装配机构: (盖章) 年 月 日

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