浙江中医医院2007年医院管理年活动督查标准.DOC

1、- 1 -浙江省中医医院 2007 年医院管理年活动督查标准项目 主要内容一、管理（一）依法执业严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。1.严格执行医疗机构准入制度；2.严格执行医务人员准入制度；3.严禁将医疗场所出租、承包、租赁给他人经营；4.严格执行血液管理；5.严格执行医师外出会诊管理暂行规定 ；6.严格执行重大医疗技术准入制度。（二）办院方向1.坚持以中医为主的办院方向，有发挥中医药特色与优势的目标和可操作的具体措施。2.依据科学发展观，制定医院中长期发展规划。3.在规划中贯彻落实党和国家的中医药方针政策及有关法律法规。（三）工作计划1.依

2、据医院中长期发展规划，制定年度工作计划。2.计划中有发挥中医药特色与优势的具体内容。3.配套制定发挥中医药特色与优势的具体实施方案。（四）领导水平1.院长管理责任制院长任医疗质量管理委员会主任委员；院领导定期召开医疗质量管理工作会议；院领导重点抓好质量、安全、服务、费用等工作，全面改进医院管理；2.实行院务公开制度。（五）职能部门 医院主要相关职能部门（办公、医务、护理、人事）负责人了解本部门的业务管理知识及保持发挥中医药特色的制度措施并具有组织落实的能力。- 2 -项目 主要内容（六）制度管理1.健全落实医院各项规章制度和岗位责任制，重点落实医疗质量和医疗安全的核心制度。2.严格执行卫生部、

3、浙江省病历书写基本规范（试行） 相关规定。3.有“三基三严”培训制度与考核措施，参考率 90以上。4.合理检查，合理用药：检查项目合理；诊断及时、准确；治疗方案合理；大型仪器设备检查阳性率。用药适应症明确、抗菌素应用、无明显的药物配伍禁忌、无重复用药；使用高值医用耗材和进口或贵重药品实行审批和告知制度。5.临检放射：质量控制管理措施完善，开展的检验项目均有室内质控，有完整的质控记录和失控记录、失控处理程序；参 加 省 或 市 临 检 、 放 射 中 心 组 织 的 室 间 质 评 ， 并 有 分 析 、 处 理 、 改 进 措 施 。（七）优质服务1.优化流程，简化环节，合理科室布局，科室标识

4、规范、清晰。2.挂牌服务与定期进行满意度调查；3.完善便民服务措施。4.建立医患沟通制度，规范知情同意。5.建立并完善投诉处理制度。6.创建平安医院，包括成立组织、医患纠纷处置体系、重大医疗纠纷预警和应急预案及内部安全管理措施等。（八）财务管理1.严格遵守国家财经法律法规，医院所有收支纳入财务部门统一管理。2.制度健全，实行院长一支笔审批制度和重大经济事项集体决策制度。3.禁止设立账外账、小金库。4.严禁医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。5.严格执行政府采购和集中招标。6.实行价格公示和费用清单制。7.医院开展成本核算和绩效分析。（九）人员配置 1.专业技术人员结构合理：中医类别执业医师

5、占全院执业医师比例达到 60%以上。2.中医、中西医结合科室学术带头人应为高级职称中医类别执业医师。3.病房床位与护士比1：0.4。- 3 -项目 主要内容（十）精神文明建设 1.认真开展“八荣八耻”等社会主义荣辱观教育，开展精神文明创建活动。2.将医院管理年活动作为精神文明建设的有效载体并有具体整改措施。（十一）治理商业贿赂1.成立治理商业贿赂工作领导小组。2.建立治理医药购销领域商业贿赂长效机制，积极开展自查自纠等工作。（十二）行风建设1.建立医德考评制度和相关措施。2.有行风建设工作计划和目标。3.每半年至少开展 1 次全院范围的医德医风和遵纪守法教育。4.严禁医务人员收受、索要“红包”

6、 。（十三）医院文化1.有医院文化建设的具体措施。2.大力宣传和普及中医药科学知识。3.医院环境体现中医药文化特色。（十四）综合指标1开展中医诊疗技术项目（以医疗服务收费项目计算）60 种。2采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例10%。3门诊处方中中药（饮片、成药、医院制剂）处方比例60%。4门诊处方中中药饮片处方比例30%。5中药（饮片、成药、医院制剂）收入占药品收入比例50%。6中药饮片收入占药品收入比例15%。7常年应用的中药医院制剂品种40 种。二、临床科室（一）科室管理1 设 置 中 医 临 床 科 室 不 少 于 12 个 。2.市级以上重点专科（专病）不少于 3 个。

7、3.开设具有中医药特色的专科（专病）门诊不少于 30 个。4.科室综合考核目标中应有发挥中医药特色与优势的评估指标。- 4 -项目 主要内容（二）人员素质1.临床科室负责人中执业中医师比例应达到 60%以上（含系统接受中医药专业培训两年以上） 。2临床科室负责人应具有高级职称或从事相关专业 10 年以上，其中中医、中西医结合临床科室负责人应为中医类别执业医师。3医师熟练掌握本科主要病种中医、中西医结合诊疗常规。4.中医类别执业医师掌握本科中医基础理论和基本技能（含中医诊疗技术操作，如针灸技术应用等） 。5.中医类别执业医师掌握 100 首中药方剂。（三）诊疗规范1.制定和规范应用中医（中西医）

8、诊疗常规。2.定期对诊疗常规实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案，修订诊疗常规。3.对主要病种疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。（四）诊疗水平1.实行中西医双重诊断，中医证候诊断准确率90%。2.主要病种中医治疗率60%；辨证论治优良率90%。3.手术病例能正确配合使用中医药治疗。4.辨证使用中成药。5.上级医师在查房中体现对下级医师中医诊治的指导作用。6.及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。三、重点专科（一）人员素质1.中医类别执业医师占执业医师的比例70%。2.学术带头人应具有正高级专业技术职务任职资格，为省级中医药学术团体专业委员会委员。学

9、术继承人应具有副高级以上专业技术职务任职资格或为高年资主治医师。3.学术继承人能总结名老中医的学术思想和临床经验，熟悉本专业学术前沿动态，对本专业主要病种具有较高的中医药诊疗水平。4.本科室医师熟练掌握本专科主要病种中医、中西医结合诊疗常规。（二）诊疗规范 1.制定本专科中医、中西医结合诊疗常规。2.规范应用本专科中医、中西医结合诊疗常规。- 5 -项目 主要内容（二）诊疗规范（续）3.定期对本专科主要病种诊疗常规实施情况进行分析、总结及评估，修订诊疗常规，优化诊疗方案。4.对主要病种疗效及中医药特色进行年度分析、总结，并制定完善措施。（三）诊疗水平1.实行中西医双重诊断；中医辨证论治优良率9

10、0%。2.非手术病例针对主病主症运用中医药治疗，主要病种中治率70。3.手术病例能正确配合使用中医药。4.辨证使用中成药。5.上级医师在查房中体现对下级医师中医诊治的指导作用。6.及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。（四）特色与优势1.制定工作计划，有 发 挥 中 医 药 特 色 的 具 体 措 施 并 落 实 。2.开设中医专病门诊3 个，床位数30 张。3.开 展 本 科 独 特 中 医 诊 疗 方 法 3 种 。4.使用本专科中药院内制剂2 种。5.总结整理专科文献、经验及理论，并研究中医药特色诊疗方法。6.有提高中医治疗率的措施并落实。7.有保证中医药特色与优势发挥的

11、经费投入与设备配置。8.专科平均住院床日、床位使用率及专科医师人均门诊量、出院人数均高 于 全 省 同 类 同 专 业 平 均 水 平 。9.区域外患者比例20%。10.接受院外会诊，指导其他医院开展本专科中医、中西医结合诊疗工作。11.专科每年接受中医进修生2 名。四、急诊（一）加强管理1.急诊科独立设置，布局流程合理。2.岗位职责明确，制度健全，可操作性强， “绿色通道”通畅，有环节质量控制实施方案。3.落实首诊负责制。4.专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好，医务人员相对固定；急诊会诊迅速到位。5.加强 ICU 的管理。- 6 -项目 主要内容（二）人员素质1.中医类别执业医师

12、占执业医师的比例50。2.科室主任能指导下级医师应用中医药参与急诊诊疗。3.疑难病例讨论、三级医师查房中有中医药内容。4.中医类别执业医师能够掌握本科常用中医（中西医）诊疗常规。5.中医类别执业医师能够掌握并正确使用急诊常用中医技术。6.中医类别执业医师能够掌握急诊常用方剂。（三）诊疗规范1主要病种的中医（中西医结合）诊疗常规健全。2定期对中医药参与急诊治疗情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案，修订诊疗常规。3有提高中医药在急诊急救中应用水平的措施并落实。（四）服务水平1.能提供中医(中西医结合)内科、外科、妇科、儿科、骨伤科急诊服务。2.急 诊 常 用 中 医 诊 疗 技 术 5项 。3.

13、中医参与治疗率80。4.中医辨证准确、理法方药一致，中医证候诊断准确率90%。五、药事（一）人员素质1.中药专业技术人员占药学专业技术人员比例达到 60%以上。2.药剂科负责人应具备副主任中药师以上专业技术职务任职资格。3.中药饮片质量验收负责人应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格和饮片鉴别经验。4.中 药 饮 片 调 剂 复 核 人 员 应 具 有 主 管 中 药 师 以 上 专 业 技 术 职 务 任 职 资 格 。5.煎药室由中药师负责。6 中药煎药人员经过岗前培训。7.中药制剂负责人应具有副主任中药师以上专业技术职务任职资格。- 7 -项目 主要内容（二）处方管理1.执行处方管理办

14、法 ，并制定具体措施；处方符合标准，书写规范；处方使用药品通用名；用药合理；药师按照操作规程调剂处方药品，对处方用药适宜性进行审核，调剂处方做到“四查十对” 。2.建立严格的处方点评制度和定期通报制度，并落实。3.定期进行抗菌药物合理使用知识培训及考核，培训考核率 100。4.实施抗菌药物用量动态监测及超常预警公示制度，并有针对性干预措施。5.开展药品不良反应监测工作，按要求报告药品不良反应。（三）质量管理1中药采购制度、进货渠道符合国家规定。2 中 药 饮 片 验 收 制 度 健 全 并 认 真 落 实 。3中药储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件。4饮片调剂的基础设施条件能满足工作

15、需要。5建立中药饮片调剂制度，严格处方审核，调剂复核率 100%，每剂重量误差应在5%以内。6加强中药饮片煎煮质量控制。按要求先煎、后下、单煎、包煎、烊化等，煎煮完的饮片无硬心、生心。7加强中药医院制剂质量控制与监测。8充分发挥老中药专家的作用，继承中药鉴别与炮制经验。六、护理（一）人员素质1.护理人员中系统接受中医基础理论知识和基本技能培训的比例达到 70%以上。2.护理部主任应具备副主任护师以上职称，至少接受 100 学时中医药知识与技能培训。3.护士掌握本科常见病中医护理常规和中医护理基本操作。4.护士了解中医药基本知识，满足健康宣教的需要，能提供具有中医药特色的康复和健康指导。5.急诊

16、科护士能够掌握中医急症护理知识和技能。（二）质量管理1.健全并落实岗位职责、护理常规和护理技术操作规程。2.护士对患者入院、出院、特殊检查、围手术期等提供规范服务。3.落实各项护理措施。4.抽查护士基本操作技术掌握情况。- 8 -项目 主要内容（三）特色护理1.有组织实施中医护理常规技术操作规程的计划并加以落实。2.每个病区确定辨证施护病种2 种，书写辨证施护病历每年15 份。3.采取中医护理措施，体现辨证施护，并能正确应用中医术语。4.积极开展专科（专病）中医特色护理。5.对中医特色护理进行评价并制定改进措施。七、医院感染（一）科室管理1.建立院感三级网络，并建立完善的规章制度和岗位职责。2

17、.独立设置医院感染管理机构，配备专职人员。3.定期对医务、工勤人员开展医院感染控制知识宣教；对 重 点 部 门 和 岗 位 责 任 人 进 行 感 染 知 识 重 点 内 容 专 题 培 训 、考 核 ； 对 新 职 工 开 展 岗 前 培 训 。（二）质量管理1.开 展 医 院 感 染 发 病 率 监 测 ， 医 院 感 染 率 10%； 坚持抗菌药物分级使用，开展耐药菌株监测，感染患者送检率50%；开展消毒效果监测；类手术切口感染率0.5%；手卫生符合要求。2.制定职业暴露后处理程序与整改措施。3.抽查口腔科和内镜室（胃镜、腹腔镜）院感管理、清洗消毒符合规范。4.医疗废物分类收集、运送、暂时存放和处理符合要求。5.供应室的管理、布局、流程，器械的清洗、包装、灭菌等过程规范。6.传染病病例报告情况。