1、武汉市社会保障 PSAM 卡申请表编号：申请用途 新定点 增加 医疗机构结算编号单位名称单位地址所属市（区） 上级主管部门内部管理部门 办公电话PSAM 卡管理员 联系电话用途 原有数量 申请数量用于医院结算业务管理查询（不用于结算）自助服务终端用于药店结算卡服务网点其它PSAM 卡申请合计数量PSAM 卡编号 安装使用位置 责任人PSAM 卡使用登记（如数量多，则另按附件 2 附 PSAM 卡使用登记表）申请单位意见：单位（盖章） 日期：管理单位审核意见：单位（盖章） 日期：注：1PSAM 卡编号栏由管理单位填写。 2. 医疗服务机构需同时填写医疗服务机构编号3本表一式两份，使用单位和管理单
2、位各留存一份。武汉市社会保障 PSAM 卡使用登记表注：1PSAM 卡编号栏由管理单位填写。 单位名称 医疗服务机构编号PSAM 卡编号 安装使用位置 责任人PSAM 卡使用武汉市社会保障 PSAM 卡变更表编号： 注：1 “编号” 、 “PSAM 卡编号”栏由当地社会保障卡管理机构填写。2本表一式两份，使用单位、县（市、区）和市（州）社会保障卡管理机构各留存一份。使用单位名称 所属地区管理机构名称 联系电话使用单位地址 管理责任人PSAM 卡编号 原安装位置 变更后的安装应用位置PSAM 卡应用变更（如数量多，可另附 PSAM 卡应用变更清单）使用单位意见：（盖章）年 月 日市（州）管理机构意见：（盖章）年 月 日 武汉市社会保障 PSAM 卡注销表编号： 注： 1 “编号” 、 “PSAM 卡”编号栏由武汉市社会保障卡管理中心填写。2本表一式两份，使用单位、市社会保障卡管理机构各留存一份。使用单位名称 所属地区管理机构名称 联系电话使用单位地址 管理责任人PSAM 卡编号（权限） 安装应用位置 注销理由丢失损坏 业务网点取消丢失损坏 业务网点取消丢失损坏 业务网点取消丢失损坏 业务网点取消PSAM 卡注销（如数量多，可另附 PSAM 卡应用统计清单）使用单位意见：（盖章）年 月 日市（州）管理机构意见：（盖章）年 月 日
