1、1中山大学学生家庭经济状况调查表（表一）校区： 培养单位： 学号： 类型：本科 硕士 博士 姓 名 性 别 出生年月 民 族学生基本情况联系电话 QQ 邮箱详细通讯地址家庭通讯信息家庭电话 手机 邮政编码姓名 年龄与学生关系工作（学习）单位 职业 健康状况家庭成员情况（不含学生本人）申请金额及项目（本栏目仅本科生需填写）拟申请的助学金金额为 元/年拟申请的助学项目（请在打“” ，可多选）：国家助学贷款（最高可申请 8000 元/年，用于解决学费和住宿费） 助学金（1000 元/年-5000 元/年） 勤工助学（480 元/月）奖学金（优秀者获得，金额不等） 本人保证以上内容真实无误。 学生（签
2、名）： 年 月 日家长或监护人保证以上内容真实无误。家长或监护人（签名）： 年 月 日填表说明：（1）表一及表二需全部填写有效。本表作为申请家庭经济困难学生资助项目的证明材料，请按实际情况填写。（2）表中“家庭成员情况”指父母、未婚兄弟姐妹。不包含学生本人。2（3）表中“申请金额及项目”指学生本人希望获得何种资助，资助金将用于何种需求。请学生本人根据实际情况填写。中山大学学生家庭经济状况调查表（表二）学号： 姓名： 培养单位： 类型：本科 硕士 博士 栏目 一级指标 二级指标 情况一 家庭收入 家庭人均月收入 元/月户籍类型 城市 城镇 农村地理位置 国家级贫困地区，家庭所在地是_ 贫困专项录
3、取地，家庭所在地是_ 城市低保家庭，家庭所在地是_自然灾害 最近一年内家庭遭受洪涝、干旱或地震等自然灾害，并造成家庭经济损失说明情况_特殊情况 孤儿 单亲家中在义务教育阶段的成员人数_人家中在高中或中专教育阶段的成员人数_人教育情况家中在大学教育阶段的成员人数（含学生本人）_人家庭成员（含父母、学生本人与兄弟姐妹）中患有心脏病、癌症、精神病等难以治愈的常见重病或有残疾的人口数_人患病情况家庭成员（含父母、学生本人与兄弟姐妹）中患有高血压、冠心病等慢性病的人口数_人二 家庭情况其他 突发经济损失。说明情况_ 家中负债金额达两万以上（不含房贷、车贷等奢侈消费贷款） 。说明情况_ 家庭需要赡养老人及
4、其他非教育阶段的非劳动力人数超过 5 人（指家庭成员，如有特殊情况请具体说明）说明情况_ 家中父母下岗人数_人 其他特殊情况_三已获助情况（不含助学贷款）已获得奖、助学金情况（包括生源地政府资助项目）已获得奖助学项目，本年度资助金额： 资助金额小于 3000 元/年 3000 元/年资助金额6000 元/年 6000 元/年资助金额8000 元/年 资助金额8000 元/年本人保证以上内容真实无误。学生（签名）： 家长或监护人（签名）： 年 月 日乡镇（或街道办事处）民政部门确认以上所填内容真实无误。经办人签名： 公章 年 月 日详细通讯地址民政部门信息邮政编码 联系电话 （区号）填表说明：（
5、1）表格复制有效。本表作为申请家庭经济困难学生资助项目的证明材料，请各位同学如实填写。填写完毕后到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门盖章（可由乡镇政府、民政部门、街道办事处或当地教育主管签章证明，所盖公章须有“五角星”图案，要求清晰、周正，切忌模糊不清、歪斜和颠倒） ，到校后提交给所在院（系）辅导员。（2）表中“家庭人均月收入”指家庭全部人口当年所有收入的总和12 个月家庭全部人口数。 “全家人均月收入”不可填“0” ，且不能涂改和重笔。家庭人口数需与中山大学本科学生家庭经济状况调查表 （表一）中“家庭成员情况”3加学生本人总数对应。（3）家庭遭遇突发情况者，需提供相关证明的复印件；“患病情况”中有重病情况，需提供医院相关病历复印件；“下岗职工”子女应提供家长的下岗证明复印件，并注明下岗时间及是否再就业等。
