1、自动扶梯与自动人行道（安装）监督检验资料自检表使用单位( 项目名称)地 址 联系人/电话制造单位 名义速度 m/s产品编号 倾斜角 名义宽度 mm提升高度 m 使用区长度 m 输送能力 P/h安装单位检验项目、内容与要求 见证材料 自查情况（1）制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供自动扶梯与自动人行道的相应参数；（盖有制造单位鲜章）许可证号：（2）自动扶梯或者自动人行道整机型式试验证书，其参数范围和配置表适用于受检自动扶梯或者自动人行道； （盖有制造单位鲜章）证书编号：（3）产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、产品编号、主要技术参数，含有电子元件的安全电路(如果有)、可编程电子安全相
2、关系统 (如果有)、驱动主机、控制柜的型号和编号，以及梯级或者踏板等承载面板、梯级(踏板)链的型号，并且在证明文件上有自动扶梯与自动人行道整机制造单位的公章或者检验专用章以及制造日期； （质量证明文件应提供原件和复印件）质量证明文件号：安全电路型式证号：可编程电子安全相关系统型式证号：梯级型式证号：踏板型式证号：驱动主机型式证号控制柜型式证号：梯级（踏板）链型式证号：（4）含有电子元件的安全电路(如果有)、可编程电子安全相关系统(如果有)、梯级或者踏板等承载面板、驱动主机、控制柜、梯级(踏板)链的型式试验证书；对于玻璃护壁板，还应当提供采用了钢化玻璃的证明；（盖有制造单位鲜章）钢化玻璃证明：动
3、力电路图号：（5）电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路；（原件） 电气安全装置电路图号：（6）安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容； （原件）安装手册/安装维护手册/电梯使用操作手册（7）安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工自动扶梯与自动人行道的相应参数； （复印件应盖有安装单位鲜章） 安装许可证号：（8）施工方案，审批手续齐全； （原件） 施工方案（9）施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；（复印件应盖有安装单位鲜章）证书编号：（10）自动扶梯与自动人行道监督检验申请书； 监督检验申请书（11）制造单位与安装单位不是同一单位时，制造单位应提供安装委托书；（原件和盖有安装单位鲜章的复印件）项目安装委托协议备注：施工单位自查意见我单位已按规定对上述资料进行了自查，符合国家安全技术规范及相关规定，自查合格。并对提供资料的真实性负责。（施工单位签章）自查人员签名： 年 月 日注：每台自动扶梯与自动人行道至少填写两份，施工单位与检验机构各一份。
