1、保健食品经营企业卫生许可（备案）批件注销申请表企业名称注册地址法定代表人 负责人 质量负责人经营方式经营范围仓库地址备案编号 联系电话拟注销备案批件内容批件有效期 年 月 日 至 年 月 日注销原因依法、自愿法定代表人（企业负责人）： （公 章）年 月 日隶属单位意见属于企业法人的非法人分支机构注销的，上级法人签署意见：法定代表人（企业负责人）：（公 章）年 月 日受理意见：受理人员签字： 年 月 日 业务处室负责人意见：负责人签字： 年 月 日审批意见：主管局长签字： 年 月 日备注：填写说明1、本书由申请者填写后交行政审批服务中心食药监窗口。2、申请书及申报材料均为一式两份，由行政机关留存
2、，申请人如需要保留，需自行备份。3、在提供复印件时应出示原件。除原件外，应用 A4 纸打印或复印，不得使用传真件。4、外文资料应有中文译文。5、除检验机构出具的检验报告原件外，所有资料应逐页单独编写页码，每页加盖公章。如单位未取得公章，则需在每页材料上注明单位全称，并加盖法人名章。6、申报图纸须有平面布局的功能、尺寸、设施等文字标注。7、申请“备 案” 表格注 销项目，应按注销 内容顺序填写。8、单位名称应按照工商预留或核准的名称填写，单位地址应按照房屋产权证明的地址填写。9、表格填写应用电脑打印，内容准确，签名（盖章）字迹清楚，不得使用涂改液涂改，表格中，不得空项，空项处以“无 ”字填写。申
3、 请 人 保 证 书企业在申请“保健食品 经营卫生许可（备案）批件” 过程中，经授权委托办理人认真核准，申请资料（原件、复印件），真实、合法，无虚假内容。如有不实之处，企业愿负全部法律责任，并承担由此产生的一切后果。此保证法定代表人 （负责 人） 签 字（盖章）：申 请 人 （委托人） 签 字（盖章） ：年 月 日授 权 委 托 书（保健食品经营“ 备案” ）委 托 方： 被委托方： 身份证号： 工作单位： 职 务： 联系电话： 兹委托 办理 保健食品经营卫生许可“备案” 批件 事宜。授权范围：1、接受行政机关依法告知的权利。2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。3、代理委托方行政许可审查中的陈述和申辩的权利。4、签收 的权利。5、其他权利： 。委托期限： 年 月 日至 年 月 日。委托方单位盖章： 被委托方（签字）章：年 月 日 年 月 日附：被委托方身份证复印件
