1、华南理工大学辐射设备申购表编号： 申请日期：申购单位（公章） 申购实验室申购人姓名 联系电话保存条件（有、无保险柜） 使用人员持证上岗情况 （有、无上岗证）使用场所（精确到房间号）申购理由放射废物处置方案序放射性同位素名称（或射线装置名称） 放射性同位素活度（射线装置不填）放射性同位素类别（或射线装置类别） 用途123采购内容4厂家名称 辐射安全许可证编号生产厂家 通讯地址 电话/传真申 购 人 及 领 用 人本人承诺：1. 严格遵守国家及学校有关辐射安全与防护管理规定，熟悉辐射设备的操作规程及事故应急处理方法，确保使用过程不危害环境、人身安全及学校安全。2. 保证所申购的辐射设备用于教学、科
2、研实验用途。3. 放射性同位素单独存放，不与易燃、易爆、腐蚀性等物品混存。确保贮存场所具有有效防火、防水、防盗、防丢失、防泄漏的安全措施。贮存、领取、使用、归还放射性同位素及时进行登记、检查，做到账物相符。4. 严格按要求做好采购、使用、保管及无害化处理的相关记录，自觉接受监督检查。按有关规定妥善处置放射性废物。5. 认真履行上述责任，如有违反，责任自负。注：申购人及领用人必须是学校在职正式职工。申购人签名： 领用人签名： 年 月 日实 验 室 负 责 人本人承诺：1. 本实验室已有完善的辐射防护设施，配备了必要的辐射防护装备，保证辐射工作场所安全、防护和污染防治措施符合国家有关要求，并确保这
3、些设施正常运行。2. 辐射工作人员参加有关法律、法规、规章、专业技术、安全防护和应急响应等知识的培训教育，持证上岗。3. 本实验室已制订并张贴了辐射设备的操作规程、辐射防护与安全管理制度、辐射事故应急预案等。4. 认真履行上述责任，如有违反，责任自负。实验室负责人签名： 年 月 日单 位 意 见本单位承诺：1. 本单位所申购的辐射设备仅用于教学、科研实验用途。2. 积极宣传、贯彻、执行国家和学校有关辐射安全与防护管理的法规、制度，全面掌握本单位辐射设备台账，做好本单位辐射设备的申购及使用监管、辐射工作人员管理和日常安全检查等各项工作。3. 认真履行上述责任，如有违反，造成不良后果的，本单位自愿
4、承担相应责任和处罚。主管领导签名（公章）： 年 月 日实验室与设备管理处意见同意购置该辐射设备，仅供用于教学、科研实验用途，申购实验室和单位须遵守国家相关管理办法及华南理工大学辐射安全与防护管理办法中的相关规定。部门负责人签名（公章）： 年 月 日1、 此表一式两份，实验室与设备管理处及申购单位各留存一份。2、 “采购内容”栏涂改无效。3、 申购人、领用人、实验室负责人必须是学校在职正式职工。4、 辐射设备的购买必须向实验室与设备管理处提出申请，并附所申购设备具体规格参数。由学校统一向上级环保主管部门申请许可登记，待上级环保主管部门颁发许可登记证后方可实施。严禁任何单位和个人私自采购。5、 办事机构及联系方式实验室与设备管理处，南秀村博士后公寓 609 室，电话 87110558
