1、1因私出入境中介机构资格申请表申办机构名称：所在地：申办日期： 年 月 日中华人民共和国公安部监制21、申请书注：申请书须由申办机构负责人签名并加盖申办机构公章32、申办机构及其法定代表人情况申办机构名称（中、英文）通讯地址邮编： 省/区 市电话：传真：电子信箱：申办机构法定代表人姓名 出生日期 性别 学历 职务身份证号码：此 处粘 贴本 人一 寸近 照家庭住址：户口所在地：履 历43、中介机构及其主要负责人情况中介机构名称（中、英文）通讯地址地址： 省/区 市 街 号邮政编码：电话：传真：电子信箱：中介机构主要负责人姓名 出生日期 性别 学历 职务身份证号码：此 处粘 贴本 人一 寸近 照家
2、庭住址：户口所在地：履 历54、中介机构工作人员情况姓名 出生日期 性别 学历 职务 备注01020304050607080910注：请在备注栏中注明具有外语、法律和财会专业资格的人员。5、其他情况中介机构必备资金以及资信情况与中介机构签署合作意向书或交流协议的外国相关机构的名单6拟开展的中介业务内容附件 2：省、自治区、直辖市公安机关的资格认定报告7公安部：经审核，符 合 因 私 出 入 境 中 介 活 动 管 理 办 法 的 有 关 要 求 ， 我 厅 （ 局 ） 认 定 其 具 有 因私 出 入 境 中 介 机 构 资 格 。现 将 该 机 构 的 因 私 出 入 境 中 介 机 构 资
3、 格 申 请 表 及 所 附 材 料 和 证 明一 并 上 报 。请 予 核 准 备 案 。省、自治区、直辖市公安机关（印）年 月 日审核人：附件 3：8因私出入境中介机构经营许可证 号 中介机构名称：（ 中 、 英 文 ）法定代表人：地址：经济性质：备用金数额：中介活动经营范围：中介机构行政区域：有效期： 年 月 日 至 年 月 日发证机关：省 、 自 治 区 、 直 辖 市 公 安 厅 、 局 （ 印 ）发 证 日 期 ： 年 月 日中华人民共和国公安部印制9附件 4：因 私 出 入 境 中 介 机 构 经 营 许 可 证 注 销 通 知 书 号： 根据因私出入境中介活动管理办法第 条第 项的规定，决定注销你公司的因私出入境中介机构经营许可证 。省、自治区、直辖市公安厅、局（印）年 月 日抄：工商行政管理局中华人民共和国公安部监制10附件 5：因私出入境中介机构年度审查表中介机构名称（中、英文）通讯地址地址： 省/区 市 街 号邮政编码：电话：传真：上一年度经营业绩（年营业额、主要中介项目、完成业务情况等）：下一年度工作要点：其他需要说明的情况：中介机构法定代表人签字：中介机构印章：地、市级公安机关审核意见：地、市级公安机关盖章：省级公安机关审核意见：省级公安机关盖章：
